Vliv chlorochinu na virovou zátěž HIV mezi těhotnými ženami v Ugandě

Obecný cíl:

• Přispět ke zlepšení kvality a efektivity služeb porodní péče posouzením vlivu infekce HIV na účinnost IPT s SP a porovnáním s SP plus týdenní chlorochin (CQ) za účelem posouzení možného antiretrovirového účinku chlorochinu.

Specifické cíle:

• Zhodnotit dopad IPT s SP plus placebo CQ nebo SP plus profylaxe s CQ na periferní a placentární parazitémii u HIV séropozitivních ve srovnání s HIV séronegativními těhotnými ženami.
• Posoudit účinek infekce HIV na mateřskou morbiditu související s malárií u těhotných HIV séropozitivních žen ve srovnání s těhotnými HIV séronegativními ženami léčenými SP plus placebo CQ nebo SP plus týdenní CQ profylaxe.
• Popsat vliv infekce HIV na porodní hmotnost a vrozenou parazitémii u dětí narozených ženám, kterým byla podávána IPT s SP ve srovnání s ženami, kterým byla během těhotenství podávána profylaxe SP plus CQ.
• Vyhodnotit anti-HIV účinky CQ u HIV pozitivních těhotných žen měřením virové zátěže HIV při zařazení do studie a před porodem.

Vedlejší cíle:

• Prozkoumat, jak matky a poskytovatelé zdravotní péče vnímají kvalitu porodnických služeb ve studijních komunitách.
• Prozkoumat možnosti prevence a léčby horečky používané těhotnými ženami ve studijních komunitách.
• Prozkoumat, jak těhotné ženy vnímají prevenci malárie během těhotenství v době HIV/AIDS.

Materiály a metody:

Všechny těhotné ženy, které se dostaví v gestačním věku 14–24 týdnů a dají ústní informovaný souhlas, budou zařazeny do studie ze 2 zdravotnických jednotek v okrese Mbarara a nemocnice v Kampale. Tyto oblasti jsou hlášeny jako vysoce endemické pro malárii. Okres má vysokou prevalenci HIV (10,6 %) mezi prenatálními ošetřovatelkami. Hlavní etnické skupiny v této oblasti jsou Banyankore s několika migrujícími populacemi Bakiga, Rwanďany a Baganda, kteří mluví hlavně runyankorským dialektem. Hlavní ekonomickou činností je smíšené zemědělství a mezi hlavní pěstované potravinářské plodiny patří banány, proso, fazole, podzemnice olejná, cowpeas, sladké brambory, maniok, čirok, kukuřice, rajčata, ananas, mučenka, cukrová třtina, mango a papawy. Počet obyvatel okresu se odhaduje na 1 093 388. Odhaduje se, že ženy ve věku 15-49 let tvoří 23 % celkové populace. Odhaduje se, že těhotné ženy tvoří 5,2 % celkové populace. Celková plodnost v Ugandě se odhaduje na 6,9.

Studie bude randomizovaná dvojitě zaslepená placebem kontrolovaná studie se dvěma rameny. Vědci a zaměstnanci ANC budou slepí k HIV statusu matek. Avšak matky, které se rozhodnou sdělit svůj HIV status personálu prenatální péče, tak mohou učinit.

K určení velikosti vzorku byl použit rozdíl v placentární parazitémii mezi HIV séropozitivními a HIV séronegativními ženami. Při použití síly 90 % a hladiny významnosti 5 % bude velikost vzorku potřebná k detekci skutečného rozdílu v prevalenci mateřské placentární parazitémie ve dvou studijních skupinách 104 žen na skupinu. Aby se však kompenzovala ztráta sledování, bude přidáno 30 % na skupinu, což poskytne celkem 135 HIV séropozitivních žen v každé větvi, což dává celkem 270 HIV séropozitivních matek ve dvou studijních větvích. Vzhledem k tomu, že séroprevalence HIV u primigravidae navštěvujících prenatální péči v okrese je 10 %, bylo by zapotřebí minimálně 1274 žen v každé větvi (celkem 2548).

Ženy budou zapsány na klinikách ANC tří zdravotnických jednotek. Zařazeny budou všechny těhotné ženy, bez ohledu na paritu, které souhlasí s účastí ve studii.

Budou zaznamenány demografické a socioekonomické charakteristiky. Rovněž bude zaznamenána historie horečky a užívání antimalarických léků. Ženy budou náhodně rozděleny do skupiny SP + CQ (CQ 300 mg týdně) nebo SP + placebo (IPT dvakrát během těhotenství). Všechny ženy budou dostávat suplementaci 120 mg elementárního železa denně a 5 mg kyseliny listové týdně. IPT s SP bude zahájena ve druhém trimestru a druhá dávka ve třetím trimestru. Ženy budou povzbuzovány k porodu ve zdravotnických zařízeních a TBA budou zapojeni do sledování těch, kteří porodí ve vesnicích. Zdravotničtí pracovníci budou ve spojení s TBA, aby shromáždili informace a vzorky (porodní hmotnost a krevní sklíčka). Celkový zdravotní stav matek (včetně Hb, klinické malárie, tělesné teploty, tělesné hmotnosti, srdečního ozvu plodu, analýzy moči) bude posuzován v průběhu těhotenství. Případy klinické malárie budou léčeny podle národních doporučení s CQ a SP. V případě selhání léčby bude jako léčba druhé linie podán chinin.

Kritéria zahrnutí a vyloučení:

Do studie budou zařazeny všechny těhotné ženy, které se dostaví na ANC v nemocnicích nebo zdravotních střediscích studie, bez ohledu na paritu a souhlas s účastí. Zařazeny budou pouze ženy, které souhlasí s provedením testu na HIV a vyšetřením na virovou zátěž. Ženy s rizikovým těhotenstvím, závažným systémovým onemocněním nebo symptomy a známkami AIDS budou ze studie vyloučeny. Tyto ženy budou odeslány k další diagnóze a léčbě v nejbližší nemocnici.

Proměnné výsledku:

• mateřská periferní parazitémie;
• placentární parazitémie;
• klinická malárie;
• mateřský a kojenecký Hb;
• váha při narození;
• vrozená parazitémie;
• virovou nálož HIV matky při zařazení a před porodem.

Krevní nátěry na parazitémii budou provedeny při zápisu, prenatální kontrole a porodu. Screening na HIV status bude proveden při zápisu a zároveň bude proveden potvrzující test. Virová zátěž bude hodnocena při zařazení do studie a ve 36. týdnu těhotenství. Při zápisu bude odebráno 5 ml krve pro screening HIV, měření virové zátěže a Hb a stanovení parazitémie malárie. Paraziti malárie budou počítáni proti 200 leukocytům a vyjádřeni jako počet parazitů/dl krve za předpokladu standardního počtu leukocytů 8000/dl. Stav HIV bude hodnocen pomocí stávajícího rychlého testu používaného v okrese pro screening HIV. Všem ženám bude poskytnuto poradenství před a po screeningu. Hb se bude měřit pomocí přenosného fotometru Haemo-Cue®.

Dodržování týdenní chemoprofylaxe CQ bude kontrolováno tím, že se ženám dají různé přebytky tablet CQ a placeba, které si odnesou domů, a při každé měsíční návštěvě budou požádány o vrácení zůstatku. Zdravotníci budou spravovat SP (DOT). První dávka SP bude podána ve 14. - 24. týdnu gestace a druhá dávka bude podána ve 28. - 32. týdnu gestace. Zdravotníci povedou záznamy o gestačním věku.

Parazitémie a Hb budou hodnoceny při zařazení, ve 28. týdnu a při porodu. Během měsíčních návštěv předporodní péče budou ženy dotázány na nemoci, které se vyskytly od jejich poslední návštěvy, a na případnou léčbu. Budou prováděna rutinní vyšetření ANC. Útoky malárie budou zaznamenány a ženám bude doporučeno, aby se v případě jakékoli nemoci dostavily na ošetření do zdravotnických zařízení. Evidenci povedou zdravotničtí pracovníci (laboratoři, porodní asistentky, poradci), TBA a PI. Okresní ředitel zdravotnických služeb (DDHS) bude nezávislým monitorem výzkumného projektu.

Ženy chystané k porodu budou dotázány na nedávnou malárii a další příznaky. Z mateřské periferní krve, placenty a pupečníkové krve budou provedeny husté krevní nátěry. Novorozenci budou váženi pomocí digitálních vah. Na začátku porodu budou HIV séro-pozitivní ženy léčeny jednorázovou dávkou 200 mg nevirapinu a jejich novorozenci budou rovněž léčeni jednorázovou dávkou 2 mg/kg (nebo 0,6 ml) nevirapinu do 72 hodin po narození.

Zdravotníci budou vyškoleni, jak používat přenosný fotometr Haemo-Cue® a jak připravovat tlustá krevní sklíčka. Vzhledem k tomu, že některé ženy pravděpodobně porodí ve vesnicích, budou TBA vyškoleni k vážení dětí a přípravě tlustých krevních sklíček z placenty pro matky, které rodí ve vesnicích. Pokud by vzorky krve pro virovou nálož nebyly odebrány před podáním nevirapinu, vedly by ke ztrátě sledování této ženy.

U dětí narozených ve vesnicích budou zdravotníci co nejdříve informováni, aby jim umožnili provést nezbytná měření a také poskytli nezbytnou pomoc matkám a imunizovali děti.

Kvalitativní složka studie bude zahrnovat použití FGD u těhotných žen a matek novorozenců k posouzení jejich vnímání kvality služeb porodní péče v jejich komunitách. Budou provedeny hloubkové rozhovory s poskytovateli zdravotní péče poskytujícími služby péče v mateřství a prodejci drog, aby se prozkoumalo jejich vnímání kvality služeb péče v mateřství a vzorců péče o horečku těhotných žen ve zkoumané oblasti. Od těhotných žen budou shromážděny příběhy o nemoci o jejich péči, hledání možností a strategií a postupů prevence horečky během těhotenství.

Analýza dat:

Kvantitativní data budou analyzována pomocí balíčků SPSS a EPI INFO. Rozdíly mezi proporcemi a průměry budou analyzovány pomocí chí-kvadrát testů, ANOVA a Studentových t-testů. RR se vypočítá. Hodnota P < 0,05 bude považována za významnou.červená mít významný rozdíl nebo vykazovat statistickou významnost. Kvalitativní data budou kódována pro témata zájmu a nově vznikající témata a pro shrnutí dat z různých metod používaných ke sběru dat bude použit kmenový list. K analýze kvalitativních dat budou použity etnografické souhrny, použití citací a obsahová analýza.