Wpływ chlorochiny na miano wirusa HIV wśród kobiet w ciąży w Ugandzie

Cel ogólny:

• Przyczynianie się do poprawy jakości i efektywności usług opieki położniczej poprzez ocenę wpływu zakażenia wirusem HIV na skuteczność IPT z SP i porównanie jej z SP plus cotygodniowa chlorochina (CQ) w celu oceny możliwego działania przeciwretrowirusowego chlorochiny.

Konkretne cele:

• Ocena wpływu IPT z SP plus placebo CQ lub SP plus profilaktyka z CQ na parazytemię obwodową i łożyskową wśród seropozytywnych kobiet w ciąży w porównaniu z seroujemnymi kobietami w ciąży.
• Ocena wpływu zakażenia wirusem HIV na zachorowalność matek związaną z malarią wśród ciężarnych seropozytywnych kobiet w porównaniu z ciężarnymi seronegatywnymi kobietami leczonymi SP plus placebo CQ lub SP plus cotygodniowa profilaktyka CQ.
• Opisanie wpływu zakażenia wirusem HIV na masę urodzeniową i wrodzoną parazytemię wśród dzieci urodzonych przez kobiety, którym podawano IPT z SP w porównaniu z kobietami, którym podawano profilaktykę SP plus CQ w czasie ciąży.
• Ocena skutków anty-HIV CQ wśród ciężarnych kobiet zakażonych wirusem HIV poprzez pomiar miana wirusa HIV podczas rejestracji i przed porodem.

Cele pomocnicze:

• Zbadanie postrzegania jakości usług położniczych przez matki i pracowników służby zdrowia w badanych społecznościach.
• Zbadanie opcji zapobiegania i leczenia gorączki stosowanych przez kobiety w ciąży w badanych społecznościach.
• Zbadanie postrzegania przez kobiety w ciąży profilaktyki malarii podczas ciąży w dobie HIV/AIDS.

Materiał i metody:

Wszystkie kobiety w ciąży, które zgłoszą się w wieku ciążowym 14-24 tygodni i wyrażą ustną świadomą zgodę, zostaną włączone do badania z 2 jednostek opieki zdrowotnej w dystrykcie Mbarara i szpitala w Kampali. Według doniesień obszary te są wysoce endemiczne dla malarii. Okręg ma wysoką częstość występowania wirusa HIV (10,6%) wśród pielęgniarek przedporodowych. Główne grupy etniczne na tym obszarze to Banyankore z kilkoma populacjami migrantów Bakiga, Rwandy i Baganda, którzy mówią głównie dialektem Runyankore. Główną działalnością gospodarczą jest rolnictwo mieszane, a główne uprawy spożywcze obejmują banany, proso palcowe, fasolę, orzeszki ziemne, groszek zwyczajny, słodkie ziemniaki, maniok, sorgo, kukurydzę, pomidory, ananasy, owoce męczennicy, trzcinę cukrową, mango i papawy. Ludność powiatu szacuje się na 1 093 388 osób. Szacuje się, że kobiety w wieku 15-49 lat stanowią 23% całej populacji. Szacuje się, że kobiety w ciąży stanowią 5,2% całej populacji. Całkowity współczynnik dzietności w Ugandzie szacuje się na 6,9.

Badanie będzie randomizowaną, podwójnie ślepą próbą kontrolowaną placebo z dwoma ramionami. Naukowcy i personel ANC będą ślepi na status HIV matek. Jednak matki, które zdecydują się ujawnić personelowi opieki przedporodowej swój status HIV, mogą to zrobić.

Różnicę w parazytemii łożyska między kobietami seropozytywnymi i seronegatywnymi HIV wykorzystano do określenia wielkości próby. Stosując moc 90% i poziom istotności 5%, wielkość próby potrzebna do wykrycia rzeczywistej różnicy w częstości występowania matczynej parazytemii łożyska w dwóch badanych grupach wyniesie 104 kobiety na grupę. Jednak, aby zrekompensować utratę obserwacji, 30% zostanie dodanych na grupę, co da w sumie 135 seropozytywnych kobiet HIV w każdym ramieniu, co daje łącznie 270 seropozytywnych matek HIV w dwóch ramionach badania. Ponieważ częstość występowania serowirusa HIV u primigravidae uczęszczających do opieki przedporodowej w dystrykcie wynosi 10%, wymagana byłaby minimalna liczba 1274 kobiet w każdym ramieniu (łącznie 2548).

Kobiety będą przyjmowane do klinik ANC trzech jednostek zdrowia. Do badania zostaną włączone wszystkie kobiety w ciąży, niezależnie od daty urodzenia dziecka, które wyrażą zgodę na udział w badaniu.

Rejestrowana będzie charakterystyka demograficzna i społeczno-ekonomiczna. Rejestrowana będzie również historia gorączki i stosowania leków przeciwmalarycznych. Kobiety zostaną losowo przydzielone do grupy SP + CQ (CQ 300 mg tygodniowo) lub SP + placebo (IPT dwa razy w czasie ciąży). Wszystkie kobiety będą otrzymywać suplementację 120 mg żelaza elementarnego dziennie i 5 mg kwasu foliowego tygodniowo. IPT z SP zostanie rozpoczęty w drugim trymestrze ciąży, a druga dawka w trzecim trymestrze ciąży. Kobiety będą zachęcane do porodów w jednostkach opieki zdrowotnej, a TBA będą zaangażowane w monitorowanie tych, które rodzą w wioskach. Pracownicy służby zdrowia będą współpracować z TBA w celu zebrania informacji i próbek (masy urodzeniowej i preparatów krwi). Ogólny stan zdrowia matek (m.in. Hb, malaria kliniczna, temperatura ciała, masa ciała, dźwięk serca płodu, analiza moczu) będzie oceniany przez cały okres ciąży. Kliniczne przypadki malarii będą leczone zgodnie z krajowymi wytycznymi z CQ i SP. W przypadku niepowodzenia leczenia chinina zostanie podana jako leczenie drugiego rzutu.

Kryteria włączenia i wyłączenia:

Wszystkie kobiety ciężarne zgłaszające się do ANC w szpitalach lub ośrodkach zdrowia objętych badaniem, niezależnie od liczby porodów i zgody na udział w badaniu, zostaną włączone do badania. Uwzględnione zostaną tylko kobiety, które wyrażą zgodę na wykonanie testu na obecność wirusa HIV i poddanie się badaniu na obecność wirusa. Kobiety z zagrożoną ciążą, ciężką chorobą ogólnoustrojową lub objawami i oznakami AIDS zostaną wykluczone z badania. Kobiety te będą kierowane na dalszą diagnostykę i leczenie do najbliższego szpitala.

Zmienne wynikowe:

• parazytemia obwodowa matki;
• parazytemia łożyska;
• malaria kliniczna;
• Hb matki i niemowlęcia;
• masa urodzeniowa;
• wrodzona parazytemia;
• obciążenie wirusem HIV matki w momencie włączenia i przed porodem.

Rozmaz krwi na parazytemię zostanie wykonany podczas rejestracji, kontroli przedporodowej i porodu. Badanie przesiewowe w kierunku zakażenia wirusem HIV zostanie przeprowadzone podczas rejestracji iw tym samym czasie zostanie przeprowadzony test potwierdzający. Miano wirusa zostanie ocenione podczas rejestracji i 36 tygodnia ciąży. Podczas rejestracji zostanie pobrane 5 ml krwi do badania przesiewowego w kierunku HIV, miana wirusa i pomiaru Hb oraz oceny parazytemii malarii. Pasożyty malarii zostaną zliczone na 200 leukocytów i wyrażone jako liczba pasożytów/dl krwi przy założeniu standardowej liczby leukocytów 8000/dl. Status HIV zostanie oceniony za pomocą istniejącego szybkiego testu używanego w dystrykcie do badań przesiewowych w kierunku HIV. Wszystkie kobiety otrzymają porady przed i po badaniu przesiewowym. Hb będzie mierzone za pomocą przenośnego fotometru Haemo-Cue®.

Zgodność z cotygodniową chemioprofilaktyką CQ będzie kontrolowana poprzez podawanie kobietom różnej nadwyżki tabletek CQ i placebo do zabrania do domu i poproszenia o zwrot salda podczas każdej comiesięcznej wizyty. Pracownicy służby zdrowia będą podawać SP (DOT). Pierwsza dawka SP zostanie podana w 14-24 tygodniu ciąży, a druga w 28-32 tygodniu ciąży. Pracownicy służby zdrowia będą prowadzić rejestry dotyczące wieku ciążowego.

Parazytemia i Hb zostaną ocenione przy włączeniu, w 28. tygodniu i przy porodzie. Podczas comiesięcznych wizyt w ramach opieki prenatalnej kobiety będą pytane o choroby, które wystąpiły od ostatniej wizyty oraz o stosowane leczenie. Zostaną przeprowadzone rutynowe badania ANC. Ataki malarii będą rejestrowane, a kobietom zaleca się zgłaszanie się na leczenie do jednostek służby zdrowia w przypadku jakiejkolwiek choroby. Ewidencję będą prowadzić pracownicy służby zdrowia (pracownicy laboratoriów, położne, doradcy), TBA i PI. Okręgowy Dyrektor Służby Zdrowia (DDHS) będzie niezależnym podmiotem monitorującym projekt badawczy.

Kobiety zgłaszające się do porodu zostaną zapytane o niedawną malarię i inne objawy. Z krwi obwodowej matki, krwi łożyskowej i pępowinowej zostaną wykonane grube rozmazy krwi. Noworodki będą ważone na wagach cyfrowych. Na początku porodu seropozytywne kobiety zakażone wirusem HIV otrzymają pojedynczą dawkę 200 mg newirapiny, a ich noworodki również otrzymają pojedynczą dawkę 2 mg/kg (lub 0,6 ml) newirapiny w ciągu 72 godzin po porodzie.

Pracownicy służby zdrowia zostaną przeszkoleni w zakresie korzystania z przenośnego fotometru Haemo-Cue® i przygotowywania grubych preparatów krwi. Ponieważ niektóre kobiety prawdopodobnie będą rodzić w wioskach, TBA zostaną przeszkolone w ważeniu dzieci, przygotowywaniu preparatów grubej krwi z łożyska dla matek rodzących w wioskach. Próbki krwi na miano wirusa, jeśli nie zostaną pobrane przed podaniem newirapiny, doprowadzą do utraty możliwości obserwacji tej kobiety.

W przypadku dzieci urodzonych w wioskach pracownicy służby zdrowia zostaną jak najszybciej poinformowani, aby umożliwić im wykonanie niezbędnych pomiarów, a także udzielić niezbędnej pomocy matkom i zaszczepić dzieci.

Jakościowy komponent badania będzie obejmował wykorzystanie FGD u kobiet w ciąży i matek noworodków w celu oceny ich postrzegania jakości usług opieki położniczej w ich społecznościach. Zostaną przeprowadzone pogłębione wywiady z pracownikami służby zdrowia świadczącymi usługi opieki położniczej i sprzedawcami leków w celu zbadania ich postrzegania jakości usług opieki położniczej i wzorców szukania opieki położniczej przez kobiety w ciąży na badanym obszarze. Od kobiet w ciąży będą zbierane opowieści o chorobach na temat ich możliwości poszukiwania opieki oraz strategii i praktyk zapobiegania gorączce podczas ciąży.

Analiza danych:

Dane ilościowe będą analizowane z wykorzystaniem pakietów SPSS i EPI INFO. Różnice między proporcjami i średnimi zostaną przeanalizowane za pomocą testów chi-kwadrat, ANOVA i testów t-Studenta. RR zostanie obliczony. Wartość P < 0,05 zostanie uznana za znaczącą.red mieć istotną różnicę lub wykazywać istotność statystyczną. Dane jakościowe zostaną zakodowane dla interesujących i pojawiających się tematów, a arkusz wzorcowy zostanie wykorzystany do podsumowania danych z różnych metod wykorzystywanych do gromadzenia danych. Metodą analizy danych jakościowych będą streszczenia etnograficzne, wykorzystanie cytatów i analiza treści.