Invloed van chloroquine op hiv-virale lading bij zwangere vrouwen in Oeganda

Algemene doelstelling:

• Bijdragen aan de verbetering van de kwaliteit en effectiviteit van kraamzorgdiensten door de impact van HIV-infectie op de effectiviteit van IPT met SP te beoordelen en deze te vergelijken met SP plus wekelijkse chloroquine (CQ) om het mogelijke antiretrovirale effect van chloroquine te beoordelen.

Specifieke doelen:

• Om de impact te beoordelen van IPT met SP plus placebo CQ of SP plus profylaxe met CQ op perifere en placentale parasitemie bij hiv-seropositieve in vergelijking met hiv-seronegatieve zwangere vrouwen.
• Om het effect van hiv-infectie op malaria-gerelateerde morbiditeit bij de moeder te beoordelen bij zwangere hiv-seropositieve vrouwen in vergelijking met zwangere hiv-seronegatieve vrouwen die werden behandeld met SP plus placebo CQ of SP plus wekelijkse CQ-profylaxe.
• Om het effect van hiv-infectie op het geboortegewicht en congenitale parasitemie te beschrijven bij baby's van vrouwen die IPT met SP kregen in vergelijking met vrouwen die SP plus CQ-profylaxe kregen tijdens de zwangerschap.
• Anti-hiv-effecten van CQ bij hiv-positieve zwangere vrouwen beoordelen door de hiv-virale belasting te meten bij inschrijving en vóór de bevalling.

Bijkomende doelstellingen:

• De percepties van moeders en zorgverleners van de kwaliteit van kraamzorg in de studiegemeenschappen onderzoeken.
• Onderzoeken van opties voor koortspreventie en -beheer die worden gebruikt door zwangere vrouwen in de studiegemeenschappen.
• Om de percepties van zwangere vrouwen van malariapreventie tijdens de zwangerschap in het tijdperk van HIV / AIDS te onderzoeken.

Materiaal en methoden:

Alle zwangere vrouwen die zich presenteren met een zwangerschapsduur van 14-24 weken en die mondeling geïnformeerde toestemming zullen geven, zullen worden ingeschreven in de studie vanuit de 2 gezondheidsafdelingen in het Mbarara-district en een ziekenhuis in Kampala. Deze gebieden zijn naar verluidt zeer endemisch voor malaria. Het district heeft een hoge prevalentie van hiv (10,6%) onder prenatale begeleiders. De belangrijkste etnische groepen in het gebied zijn Banyankore met weinig migrantenpopulaties van Bakiga, Rwandezen en Baganda die voornamelijk het Runyankore-dialect spreken. De belangrijkste economische activiteit is gemengde landbouw en de belangrijkste voedselgewassen die worden verbouwd zijn bananen, vingergierst, bonen, aardnoten, erwten, zoete aardappelen, cassave, sorghum, maïs, tomaten, ananas, passievruchten, suikerriet, mango's en papaja's. De bevolking van het district wordt geschat op 1.093.388. Vrouwen van 15-49 jaar maken naar schatting 23% van de totale bevolking uit. Zwangere vrouwen worden geschat op 5,2% van de totale bevolking. Het totale vruchtbaarheidscijfer in Oeganda wordt geschat op 6,9.

De studie zal een gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde studie zijn met twee armen. De onderzoekers en het ANC-personeel zullen blind zijn voor de hiv-status van de moeders. Moeders die ervoor kiezen hun hiv-status bekend te maken aan het prenatale zorgpersoneel, zijn echter vrij om dit te doen.

Het verschil in placentaparasitemie tussen hiv-seropositieve en hiv-seronegatieve vrouwen werd gebruikt om de steekproefomvang te bepalen. Gebruikmakend van een vermogen van 90% en een significantieniveau van 5%, zal de steekproefomvang die nodig is om een ​​echt verschil in prevalentie van maternale placentaparasitemie in de twee onderzoeksgroepen te detecteren, 104 vrouwen per groep zijn. Om het verlies aan follow-up te compenseren, wordt echter 30% toegevoegd per groep en dit geeft een totaal van 135 hiv-seropositieve vrouwen in elke arm, wat een totaal van 270 hiv-seropositieve moeders in de twee onderzoeksarmen oplevert. Aangezien de hiv-seroprevalentie bij primigravidae die prenatale zorg in het district bijwonen 10% is, zou een minimumaantal van 1274 vrouwen in elke arm nodig zijn (totaal 2548).

Vrouwen zullen worden ingeschreven in ANC-klinieken van drie gezondheidseenheden. Alle zwangere vrouwen, ongeacht hun pariteit, die ermee instemmen om aan het onderzoek deel te nemen, zullen worden ingeschreven.

Demografische en sociaal-economische kenmerken worden vastgelegd. De geschiedenis van koorts en het gebruik van antimalariamiddelen zal ook worden geregistreerd. Vrouwen worden willekeurig toegewezen aan de SP + CQ (CQ 300 mg wekelijks) of SP + placebogroep (IPT tweemaal tijdens de zwangerschap). Alle vrouwen krijgen dagelijks 120 mg elementair ijzer en wekelijks 5 mg foliumzuur. IPT met SP wordt gestart in het tweede trimester en een tweede dosis in het derde trimester. Vrouwen zullen worden aangemoedigd om te bevallen in gezondheidsafdelingen en TBA's zullen worden betrokken bij de follow-up van degenen die in de dorpen bevallen. Gezondheidswerkers zullen contact onderhouden met TBA's om informatie en monsters te verzamelen (geboortegewicht en bloedplaatjes). De algemene gezondheidstoestand van de moeders (waaronder Hb, klinische malaria, lichaamstemperatuur, lichaamsgewicht, foetaal hartgeluid, urine-analyse) wordt gedurende de zwangerschap beoordeeld. Klinische gevallen van malaria worden behandeld volgens de landelijke richtlijnen met CQ en SP. Indien de behandeling faalt, zal kinine worden gegeven als tweedelijnsbehandeling.

In- en uitsluitingscriteria:

Alle zwangere vrouwen die zich aanmelden voor ANC in de ziekenhuizen of gezondheidscentra van de studie, ongeacht pariteit en toestemming om deel te nemen, zullen in de studie worden opgenomen. Alleen vrouwen die ermee instemmen een hiv-test te laten doen en zich te laten onderzoeken op viral load komen in aanmerking. Vrouwen met risico op zwangerschap, ernstige systemische ziekte of symptomen en tekenen van AIDS zullen van het onderzoek worden uitgesloten. Die vrouwen zullen worden doorverwezen voor verdere diagnose en behandeling in het dichtstbijzijnde ziekenhuis.

Uitkomstvariabelen:

• maternale perifere parasitemie;
• placenta parasitemie;
• klinische malaria;
• moeder en kind Hb;
• geboortegewicht;
• aangeboren parasitemie;
• maternale hiv-virale belasting bij opname en vóór de bevalling.

Bloeduitstrijkjes voor parasitemie worden gemaakt bij inschrijving, prenatale follow-up en bevalling. Screening op HIV-status zal worden gedaan bij inschrijving en tegelijkertijd zal een bevestigende test worden gedaan. De virale belasting wordt beoordeeld bij inschrijving en 36 weken zwangerschap. Bij inschrijving wordt 5 ml bloed afgenomen voor hiv-screening, viral load- en Hb-meting en malariaparasitemie-onderzoek. Malariaparasieten worden geteld tegen 200 leukocyten en uitgedrukt als aantal parasieten/dl bloed uitgaande van een standaard aantal leukocyten van 8000/dl. De hiv-status zal worden beoordeeld met behulp van de bestaande sneltest die in het district wordt gebruikt voor hiv-screening. Alle vrouwen krijgen pre- en post-screening-counseling. Hb wordt gemeten met een Haemo-Cue® draagbare fotometer.

Naleving van de wekelijkse CQ-chemoprofylaxe zal worden gecontroleerd door de vrouwen een wisselend overschot aan tabletten CQ en placebo mee naar huis te geven en te worden verzocht de rest bij elk maandelijks bezoek terug te geven. Gezondheidswerkers voeren de SP (DOT) uit. De eerste dosis SP wordt gegeven bij een zwangerschapsduur van 14 - 24 weken en de tweede dosis bij een zwangerschapsduur van 28 - 32 weken. Gezondheidswerkers houden de zwangerschapsduur bij.

Parasitemie en Hb worden beoordeeld bij opname, in week 28 en bij bevalling. Tijdens maandelijkse prenatale zorgbezoeken zullen vrouwen worden gevraagd naar ziekten die zich hebben voorgedaan sinds hun laatste bezoek en naar eventuele behandelingen. Er zullen routinematige ANC-onderzoeken worden uitgevoerd. Malaria-aanvallen zullen worden geregistreerd en vrouwen zullen worden geadviseerd om in geval van ziekte voor behandeling naar de gezondheidsafdelingen te komen. De gegevens worden bijgehouden door gezondheidswerkers (laboratoriumpersoneel, verloskundigen, counselors), TBA's en de PI. De District Director of Health Services (DDHS) zal een onafhankelijke monitor zijn voor het onderzoeksproject.

Vrouwen die zich presenteren voor de bevalling, zullen worden gevraagd naar recente malaria en andere symptomen. Er worden dikke bloeduitstrijkjes gemaakt van perifeer bloed van de moeder, placenta en navelstrengbloed. De pasgeboren baby's worden gewogen met digitale weegschaal. Bij het begin van de bevalling zullen de hiv-seropositieve vrouwen worden behandeld met een enkele dosis van 200 mg nevirapine en hun pasgeboren baby's zullen ook worden behandeld met een enkele dosis van 2 mg/kg (of 0,6 ml) nevirapine binnen 72 uur na de geboorte.

Gezondheidswerkers zullen worden getraind in het gebruik van de Haemo-Cue® draagbare fotometer en het maken van dia's met dik bloed. Aangezien sommige vrouwen waarschijnlijk in de dorpen zullen bevallen, zullen TBA's worden opgeleid om baby's te wegen en dikke bloedplaatjes van de placenta te maken voor moeders die in de dorpen bevallen. Bloedmonsters voor virale lading die niet worden afgenomen vóór toediening van nevirapine, zouden leiden tot het verlies van follow-up van die vrouw.

Voor baby's die in de dorpen zijn geboren, zullen de gezondheidswerkers zo snel mogelijk worden geïnformeerd, zodat ze de nodige maatregelen kunnen nemen en ook de nodige hulp kunnen bieden aan de moeders en de baby's kunnen immuniseren.

De kwalitatieve component van het onderzoek omvat het gebruik van FGD bij zwangere vrouwen en moeders van pasgeborenen om hun perceptie van de kwaliteit van kraamzorgdiensten in hun gemeenschap te beoordelen. Er zullen diepte-interviews worden gehouden met zorgverleners die kraamzorg verlenen en drugsverkopers om hun percepties te onderzoeken over de kwaliteit van kraamzorg en zoekpatronen van zwangere vrouwen in het studiegebied. Er zullen ziekteverhalen worden verzameld van zwangere vrouwen over hun zorgzoekende opties en koortspreventiestrategieën en -praktijken tijdens de zwangerschap.

Gegevensanalyse:

Kwantitatieve gegevens zullen worden geanalyseerd met behulp van SPSS- en EPI INFO-pakketten. Verschillen tussen verhoudingen en gemiddelden worden geanalyseerd met behulp van chikwadraattoetsen, ANOVA en Student t-toetsen. RR wordt berekend. P-waarde van < 0,05 wordt als significant beschouwd significant verschil hebben of statistische significantie vertonen. Kwalitatieve gegevens zullen worden gecodeerd voor de thema's van interesse en opkomende thema's en er zal een hoofdblad worden gebruikt om de gegevens samen te vatten van de verschillende methoden die worden gebruikt om gegevens te verzamelen. Etnografische samenvattingen, gebruik van citaten en inhoudsanalyse zullen de methoden zijn die worden gebruikt om de kwalitatieve gegevens te analyseren.