Einfluss von Chloroquin auf die HIV-Viruslast bei schwangeren Frauen in Uganda

Allgemeines Ziel:

• Beitrag zur Verbesserung der Qualität und Wirksamkeit von Geburtshilfediensten durch Bewertung der Auswirkungen einer HIV-Infektion auf die Wirksamkeit von IPT mit SP und Vergleich mit SP plus wöchentlichem Chloroquin (CQ), um die mögliche antiretrovirale Wirkung von Chloroquin zu bewerten.

Bestimmte Ziele:

• Bewertung der Auswirkungen von IPT mit SP plus Placebo-CQ oder SP plus Prophylaxe mit CQ auf periphere und plazentare Parasitämie bei HIV-seropositiven schwangeren Frauen im Vergleich zu HIV-seronegativen schwangeren Frauen.
• Um die Auswirkung einer HIV-Infektion auf die mütterliche Malaria-Morbidität bei schwangeren HIV-seropositiven Frauen im Vergleich zu schwangeren HIV-seronegativen Frauen zu bewerten, die mit SP plus Placebo-CQ oder SP plus wöchentlicher CQ-Prophylaxe behandelt wurden.
• Es sollte die Auswirkung einer HIV-Infektion auf das Geburtsgewicht und die angeborene Parasitämie bei Babys von Frauen beschrieben werden, die IPT mit SP erhielten, im Vergleich zu Frauen, denen während der Schwangerschaft SP plus CQ-Prophylaxe verabreicht wurde.
• Bewertung der Anti-HIV-Wirkung von CQ bei HIV-positiven schwangeren Frauen durch Messung der HIV-Viruslast bei der Einschreibung und vor der Entbindung.

Nebenziele:

• Untersuchung der Wahrnehmung von Müttern und Gesundheitsdienstleistern hinsichtlich der Qualität von Mutterschaftsdiensten in den Studiengemeinschaften.
• Untersuchung der Optionen zur Fieberprävention und -behandlung, die schwangere Frauen in den Studiengemeinschaften nutzen.
• Untersuchung der Wahrnehmung schwangerer Frauen zur Malariaprävention während der Schwangerschaft im Zeitalter von HIV/AIDS.

Material und Methoden:

Alle schwangeren Frauen, die sich im Gestationsalter von 14 bis 24 Wochen vorstellen und eine mündliche Einverständniserklärung abgeben, werden von den beiden Gesundheitseinheiten im Distrikt Mbarara und einem Krankenhaus in Kampala in die Studie aufgenommen. Es wird berichtet, dass diese Gebiete stark endemisch für Malaria sind. Der Bezirk weist eine hohe HIV-Prävalenz (10,6 %) unter den Schwangeren auf. Die wichtigsten ethnischen Gruppen in der Region sind Banyankore mit wenigen Einwanderergruppen aus Bakiga, Ruandern und Baganda, die hauptsächlich den Runyankore-Dialekt sprechen. Die Hauptwirtschaftsaktivität ist die gemischte Landwirtschaft und die wichtigsten angebauten Nahrungspflanzen sind Bananen, Fingerhirse, Bohnen, Erdnüsse, Augenerbsen, Süßkartoffeln, Maniok, Sorghum, Mais, Tomaten, Ananas, Passionsfrüchte, Zuckerrohr, Mangos und Papayas. Die Bevölkerung des Bezirks wird auf 1.093.388 geschätzt. Schätzungen zufolge machen Frauen im Alter von 15 bis 49 Jahren 23 % der Gesamtbevölkerung aus. Schätzungen zufolge machen schwangere Frauen 5,2 % der Gesamtbevölkerung aus. Die Gesamtfruchtbarkeitsrate in Uganda wird auf 6,9 geschätzt.

Bei der Studie handelt es sich um eine randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Studie mit zwei Armen. Die Forscher und das ANC-Personal werden den HIV-Status der Mütter nicht erkennen. Allerdings steht es Müttern, die ihren HIV-Status dem Personal in der Schwangerschaftsvorsorge offenlegen möchten, frei, dies zu tun.

Der Unterschied in der Plazentaparasitämie zwischen HIV-seropositiven und HIV-seronegativen Frauen wurde zur Bestimmung der Probengröße herangezogen. Unter Verwendung einer Potenz von 90 % und eines Signifikanzniveaus von 5 % beträgt die Stichprobengröße, die erforderlich ist, um einen echten Unterschied in der Prävalenz der mütterlichen Plazentaparasitämie in den beiden Studiengruppen festzustellen, 104 Frauen pro Gruppe. Um jedoch den Verlust der Nachbeobachtung zu kompensieren, werden 30 % pro Gruppe hinzugefügt und dies ergibt insgesamt 135 HIV-seropositive Frauen in jedem Arm, was insgesamt 270 HIV-seropositive Mütter in den beiden Studienarmen ergibt. Da die HIV-Seroprävalenz bei Primigravidae, die im Distrikt an der Schwangerschaftsvorsorge teilnehmen, 10 % beträgt, wäre eine Mindestanzahl von 1274 Frauen in jedem Arm erforderlich (insgesamt 2548).

Frauen werden in ANC-Kliniken von drei Gesundheitseinheiten eingeschrieben. Alle schwangeren Frauen, unabhängig von der Parität, die der Teilnahme an der Studie zustimmen, werden eingeschrieben.

Demografische und sozioökonomische Merkmale werden erfasst. Die Vorgeschichte von Fieber und der Einnahme von Malariamedikamenten wird ebenfalls erfasst. Frauen werden nach dem Zufallsprinzip der SP + CQ-Gruppe (CQ 300 mg wöchentlich) oder der SP + Placebo-Gruppe (IPT zweimal während der Schwangerschaft) zugeordnet. Alle Frauen erhalten täglich 120 mg elementares Eisen und wöchentlich 5 mg Folsäure. Die IPT mit SP wird im zweiten Trimester und eine zweite Dosis im dritten Trimester begonnen. Frauen werden ermutigt, in Gesundheitseinheiten zu arbeiten, und TBAs werden in die Betreuung derjenigen einbezogen, die in den Dörfern liefern. Gesundheitspersonal wird mit TBAs zusammenarbeiten, um Informationen und Proben (Geburtsgewicht und Bluttests) zu sammeln. Der allgemeine Gesundheitszustand der Mütter (einschließlich Hb, klinische Malaria, Körpertemperatur, Körpergewicht, fetaler Herzton, Urinanalyse) wird während der gesamten Schwangerschaft beurteilt. Klinische Malariafälle werden gemäß den nationalen Richtlinien mit CQ und SP behandelt. Im Falle eines Therapieversagens wird Chinin als Zweitlinientherapie verabreicht.

Einschluss und Ausschluss Kriterien:

Alle schwangeren Frauen, die sich zur ANC in den Krankenhäusern oder Gesundheitszentren der Studie vorstellen, werden unabhängig von ihrer Parität und Einwilligung zur Teilnahme in die Studie aufgenommen. Es werden nur Frauen eingeschlossen, die der Durchführung eines HIV-Tests und der Untersuchung auf Viruslast zustimmen. Frauen mit Risikoschwangerschaft, schwerer systemischer Erkrankung oder Symptomen und Anzeichen von AIDS werden von der Studie ausgeschlossen. Diese Frauen werden zur weiteren Diagnose und Behandlung an das nächstgelegene Krankenhaus überwiesen.

Ergebnisvariablen:

• mütterliche periphere Parasitämie;
• Plazentaparasitämie;
• klinische Malaria;
• mütterliches und kindliches Hb;
• Geburtsgewicht;
• angeborene Parasitämie;
• mütterliche HIV-Viruslast bei der Aufnahme und vor der Entbindung.

Bei der Einschreibung, der vorgeburtlichen Nachsorge und der Entbindung werden Blutausstriche auf Parasitämie gemacht. Bei der Einschreibung wird ein Screening auf den HIV-Status durchgeführt und gleichzeitig ein Bestätigungstest durchgeführt. Die Viruslast wird bei der Einschreibung und in der 36. Schwangerschaftswoche beurteilt. Bei der Einschreibung werden 5 ml Blut für das HIV-Screening, die Viruslast- und Hb-Messung sowie die Beurteilung der Malariaparasitämie entnommen. Malariaparasiten werden gegen 200 Leukozyten gezählt und als Anzahl der Parasiten/dl Blut ausgedrückt, wobei eine Standard-Leukozytenzahl von 8000/dl angenommen wird. Der HIV-Status wird anhand des vorhandenen Schnelltests beurteilt, der im Distrikt für das HIV-Screening verwendet wird. Alle Frauen erhalten vor und nach dem Screening Beratung. Hb wird mit einem tragbaren Haemo-Cue®-Photometer gemessen.

Die Einhaltung der wöchentlichen CQ-Chemoprophylaxe wird kontrolliert, indem den Frauen ein unterschiedlicher Überschuss an CQ- und Placebo-Tabletten zum Mitnehmen gegeben wird und sie aufgefordert werden, den Restbetrag bei jedem monatlichen Besuch zurückzugeben. Gesundheitspersonal wird das SP (DOT) verwalten. Die erste SP-Dosis wird in der 14. bis 24. Schwangerschaftswoche und die zweite Dosis in der 28. bis 32. Schwangerschaftswoche verabreicht. Das Gesundheitspersonal führt Aufzeichnungen über das Gestationsalter.

Parasitämie und Hb werden bei der Aufnahme, in Woche 28 und bei der Entbindung beurteilt. Bei den monatlichen Vorsorgeuntersuchungen werden die Frauen zu den seit ihrem letzten Besuch aufgetretenen Krankheiten und zu den durchgeführten Behandlungen befragt. Es werden routinemäßige ANC-Untersuchungen durchgeführt. Malariaanfälle werden aufgezeichnet und den Frauen wird empfohlen, sich im Krankheitsfall in den Gesundheitsstationen behandeln zu lassen. Die Aufzeichnungen werden von Mitarbeitern des Gesundheitswesens (Laborpersonal, Hebammen, Berater), TBAs und dem PI geführt. Der District Director of Health Services (DDHS) wird als unabhängiger Beobachter für das Forschungsprojekt fungieren.

Frauen, die sich zur Entbindung vorstellen, werden nach kürzlich aufgetretener Malaria und anderen Symptomen befragt. Es werden dicke Blutausstriche aus mütterlichem peripherem Blut, Plazenta- und Nabelschnurblut angefertigt. Die Neugeborenen werden mit einer Digitalwaage gewogen. Zu Beginn der Wehen werden die HIV-seropositiven Frauen mit einer Einzeldosis von 200 mg Nevirapin behandelt und ihre Neugeborenen werden innerhalb von 72 Stunden nach der Geburt zusätzlich mit einer Einzeldosis von 2 mg/kg (oder 0,6 ml) Nevirapin behandelt.

Gesundheitspersonal wird in der Verwendung des tragbaren Haemo-Cue®-Photometers und in der Vorbereitung dicker Blutobjektträger geschult. Da wahrscheinlich einige Frauen in den Dörfern entbinden, werden TBAs darin geschult, Babys zu wiegen und dicke Blutplättchen aus der Plazenta für Mütter anzufertigen, die in den Dörfern entbinden. Blutproben zur Bestimmung der Viruslast würden, wenn sie nicht vor der Verabreichung von Nevirapin entnommen würden, zum Verlust der Nachsorge dieser Frau führen.

Bei Babys, die in den Dörfern zur Welt kommen, werden die Gesundheitshelfer so schnell wie möglich informiert, damit sie die notwendigen Messungen durchführen und den Müttern die nötige Hilfe leisten und die Babys immunisieren können.

Die qualitative Komponente der Studie umfasst den Einsatz von REA bei schwangeren Frauen und Müttern von Neugeborenen, um deren Wahrnehmung der Qualität der Entbindungspflegedienste in ihren Gemeinden zu bewerten. Es werden ausführliche Interviews mit Gesundheitsdienstleistern, die Entbindungspflegedienste anbieten, und Arzneimittelverkäufern durchgeführt, um deren Ansichten zur Qualität der Entbindungspflegedienste und den Suchmustern schwangerer Frauen im Untersuchungsgebiet nach Fieberbehandlung zu untersuchen. Es werden Krankheitsberichte von schwangeren Frauen über ihre Möglichkeiten zur Pflegesuche sowie über Strategien und Praktiken zur Fieberprävention während der Schwangerschaft gesammelt.

Datenanalyse:

Quantitative Daten werden mit den Paketen SPSS und EPI INFO analysiert. Unterschiede zwischen Proportionen und Mittelwerten werden mithilfe von Chi-Quadrat-Tests, ANOVA und Student-T-Tests analysiert. RR wird berechnet. Ein P-Wert von < 0,05 wird als signifikant angesehen.rot einen signifikanten Unterschied aufweisen oder statistische Signifikanz zeigen. Qualitative Daten werden für die interessierenden und aufkommenden Themen kodiert und ein Masterblatt wird verwendet, um die Daten aus den verschiedenen Methoden zur Datenerhebung zusammenzufassen. Ethnografische Zusammenfassungen, die Verwendung von Zitaten und die Inhaltsanalyse werden als Methoden zur Analyse der qualitativen Daten verwendet.