Influenza della clorochina sulla carica virale dell'HIV tra le donne incinte in Uganda

Obiettivo generale:

• Contribuire al miglioramento della qualità e dell'efficacia dei servizi di assistenza alla maternità valutando l'impatto dell'infezione da HIV sull'efficacia dell'IPT con SP e confrontandolo con SP più clorochina settimanale (CQ) per valutare il possibile effetto antiretrovirale della clorochina.

Obiettivi specifici:

• È stato valutato l'impatto dell'IPT con SP più placebo CQ o SP più profilassi con CQ sulla parassitemia periferica e placentare tra le donne in gravidanza HIV sieropositive rispetto alle donne in gravidanza HIV sieronegative.
• È stato valutato l'effetto dell'infezione da HIV sulla morbilità correlata alla malaria materna tra le donne sieropositive HIV in gravidanza rispetto alle donne HIV sieronegative in gravidanza trattate con SP più placebo CQ o SP più profilassi CQ settimanale.
• Descrivere l'effetto dell'infezione da HIV sul peso alla nascita e sulla parassitemia congenita tra i bambini nati da donne sottoposte a IPT con SP rispetto alle donne sottoposte a SP più profilassi CQ durante la gravidanza.
• Valutare gli effetti anti-HIV del CQ tra le donne incinte sieropositive misurando la carica virale dell'HIV all'arruolamento e prima del parto.

Obiettivi sussidiari:

• Esplorare le percezioni delle madri e degli operatori sanitari sulla qualità dei servizi di maternità nelle comunità di studio.
• Esplorare le opzioni di prevenzione e gestione della febbre utilizzate dalle donne in gravidanza nelle comunità di studio.
• Esplorare le percezioni delle donne in gravidanza sulla prevenzione della malaria durante la gravidanza nell'era dell'HIV/AIDS.

Materiale e metodi:

Tutte le donne incinte che si presentano a un'età gestazionale di 14-24 settimane che daranno il consenso informato verbale saranno arruolate nello studio dalle 2 unità sanitarie nel distretto di Mbarara e da un ospedale a Kampala. Si dice che queste aree siano altamente endemiche per la malaria. Il distretto ha un'alta prevalenza di HIV (10,6%) tra gli assistenti prenatali. I principali gruppi etnici della zona sono Banyankore con poche popolazioni migranti di Bakiga, Ruandesi e Baganda che parlano principalmente il dialetto Runyankore. La principale attività economica è l'agricoltura mista e le principali colture alimentari coltivate includono banane, miglio, fagioli, arachidi, fagioli dall'occhio, patate dolci, manioca, sorgo, mais, pomodori, ananas, frutti della passione, canne da zucchero, mango e papaia. La popolazione del distretto è stimata in 1.093.388. Si stima che le donne di età compresa tra 15 e 49 anni costituiscano il 23% della popolazione totale. Si stima che le donne incinte rappresentino il 5,2% della popolazione totale. Il tasso di fertilità totale in Uganda è stimato a 6,9.

Lo studio sarà uno studio randomizzato in doppio cieco controllato con placebo con due bracci. I ricercatori e il personale dell'ANC saranno ciechi sullo stato dell'HIV delle madri. Tuttavia, le madri che scelgono di rivelare il proprio stato di sieropositività al personale prenatale sono libere di farlo.

Per determinare la dimensione del campione è stata utilizzata la differenza nella parassitemia placentare tra donne HIV sieropositive e HIV sieronegative. Utilizzando una potenza del 90% e un livello di significatività del 5%, la dimensione del campione necessaria per rilevare una vera differenza nella prevalenza della parassitemia placentare materna nei due gruppi di studio sarà di 104 donne per gruppo. Tuttavia, per compensare la perdita di follow-up, verrà aggiunto il 30% per gruppo e questo darà un totale di 135 donne sieropositive in ciascun braccio, per un totale di 270 madri sieropositive nei due bracci dello studio. Poiché la sieroprevalenza dell'HIV nei primigravidi che frequentano l'assistenza prenatale nel distretto è del 10%, sarebbe richiesto un numero minimo di 1274 donne in ciascun braccio (totale 2548).

Le donne saranno arruolate nelle cliniche ANC di tre unità sanitarie. Saranno arruolate tutte le donne in gravidanza, indipendentemente dalla parità, che acconsentono a partecipare allo studio.

Saranno registrate le caratteristiche demografiche e socio-economiche. Verrà inoltre registrata la storia della febbre e dell'uso di farmaci antimalarici. Le donne verranno assegnate in modo casuale al gruppo SP + CQ (CQ 300 mg a settimana) o SP + placebo (IPT due volte durante la gravidanza). Tutte le donne riceveranno un'integrazione di 120 mg di ferro elementare al giorno e 5 mg di acido folico alla settimana. L'IPT con SP verrà avviato nel secondo trimestre e una seconda dose nel terzo trimestre. Le donne saranno incoraggiate a partorire nelle unità sanitarie e i TBA saranno coinvolti nel follow-up di coloro che partoriscono nei villaggi. Gli operatori sanitari collaboreranno con i TBA per raccogliere informazioni e campioni (peso alla nascita e vetrini). Le condizioni generali di salute delle madri (inclusi Hb, malaria clinica, temperatura corporea, peso corporeo, tono cardiaco fetale, analisi delle urine) saranno valutate durante la gravidanza. I casi clinici di malaria saranno trattati secondo le linee guida nazionali con CQ e SP. In caso di fallimento del trattamento, il chinino verrà somministrato come trattamento di seconda linea.

Criteri di inclusione ed esclusione:

Tutte le donne in gravidanza che si presentano per ANC presso gli ospedali o i centri sanitari dello studio, indipendentemente dalla parità e dal consenso alla partecipazione, saranno arruolate nello studio. Saranno incluse solo le donne che acconsentono a sottoporsi al test HIV e ad essere esaminate per la carica virale. Le donne con gravidanza a rischio, grave malattia sistemica o sintomi e segni di AIDS saranno escluse dallo studio. Quelle donne saranno indirizzate per ulteriori diagnosi e cure presso l'ospedale più vicino.

Variabili di risultato:

• parassitemia periferica materna;
• parassitemia placentare;
• malaria clinica;
• Hb materno e infantile;
• peso alla nascita;
• parassitemia congenita;
• carica virale HIV materna all'inclusione e prima del parto.

Gli strisci di sangue per la parassitemia saranno effettuati all'arruolamento, al follow-up prenatale e al parto. Lo screening per lo stato dell'HIV verrà effettuato al momento dell'arruolamento e contemporaneamente verrà eseguito un test di conferma. La carica virale sarà valutata all'arruolamento e a 36 settimane di gestazione. All'arruolamento verranno prelevati 5 ml di sangue per lo screening dell'HIV, la misurazione della carica virale e dell'Hb e la valutazione della parassitemia malarica. I parassiti della malaria saranno contati su 200 leucociti ed espressi come numero di parassiti/dl di sangue assumendo una conta leucocitaria standard di 8000/dl. Lo stato dell'HIV sarà valutato utilizzando il test rapido esistente utilizzato nel distretto per lo screening dell'HIV. Tutte le donne riceveranno consulenza pre e post screening. Hb sarà misurato utilizzando un fotometro portatile Haemo-Cue®.

Il rispetto della chemioprofilassi CQ settimanale sarà controllato somministrando alle donne un eccesso variabile di compresse di CQ e placebo da portare a casa e sarà richiesto di restituire il saldo ad ogni visita mensile. Gli operatori sanitari amministreranno il PS (DOT). La prima dose di SP verrà somministrata a 14-24 settimane di gestazione e la seconda dose verrà somministrata a 28-32 settimane di gestazione. Gli operatori sanitari terranno traccia dell'età gestazionale.

La parassitemia e l'Hb saranno valutate all'inclusione, alla settimana 28 e al parto. Durante le visite mensili di assistenza prenatale alle donne verranno poste domande sulle malattie che si sono verificate dall'ultima visita e su eventuali cure intraprese. Verranno effettuati esami ANC di routine. Gli attacchi di malaria verranno registrati e alle donne verrà consigliato di recarsi per cure presso le unità sanitarie in caso di qualsiasi malattia. I registri saranno tenuti dagli operatori sanitari (personale di laboratorio, ostetriche, consulenti), TBA e PI. Il direttore distrettuale dei servizi sanitari (DDHS) sarà un monitor indipendente per il progetto di ricerca.

Alle donne che si presentano per il parto verrà chiesto della malaria recente e di altri sintomi. Verranno eseguiti strisci di sangue denso da sangue periferico materno, sangue placentare e del cordone ombelicale. I neonati saranno pesati con bilance digitali. All'inizio del travaglio, le donne sieropositive all'HIV saranno trattate con una singola dose di 200 mg di Nevirapina e anche i loro neonati saranno trattati con una singola dose di 2 mg/kg (o 0,6 ml) di Nevirapina entro 72 ore dalla nascita.

Gli operatori sanitari saranno formati su come utilizzare il fotometro portatile Haemo-Cue® e su come preparare vetrini con sangue denso. Poiché è probabile che alcune donne partoriscano nei villaggi, i TBA saranno addestrati a pesare i bambini, preparare vetrini di sangue denso dalla placenta per le madri che partoriscono nei villaggi. I campioni di sangue per la carica virale se non prelevati prima della somministrazione di Nevirapina porterebbero alla perdita del follow-up di quella donna.

Per i bambini nati nei villaggi, gli operatori sanitari saranno informati il ​​prima possibile per consentire loro di prendere le misure necessarie e anche dare l'assistenza necessaria alle madri e immunizzare i bambini.

La componente qualitativa dello studio comporterà l'uso di FGD con donne incinte e madri di neonati per valutare le loro percezioni della qualità dei servizi di assistenza alla maternità nelle loro comunità. Saranno condotte interviste approfondite con operatori sanitari che forniscono servizi di assistenza alla maternità e venditori di farmaci per esplorare le loro percezioni sulla qualità dei servizi di assistenza alla maternità e sui modelli di ricerca della cura della febbre delle donne incinte nell'area di studio. Le narrazioni sulla malattia saranno raccolte dalle donne in gravidanza sulle loro opzioni di ricerca di cure e sulle strategie e pratiche di prevenzione della febbre durante la gravidanza.

Analisi dei dati:

I dati quantitativi saranno analizzati utilizzando i pacchetti SPSS ed EPI INFO. Le differenze tra proporzioni e medie saranno analizzate mediante test chi-quadro, ANOVA e t-test di Student. Verrà calcolato il RR. Il valore P <0,05 sarà considerato significativo.rosso avere differenze significative o mostrare significatività statistica. I dati qualitativi saranno codificati per i temi di interesse ei temi emergenti e verrà utilizzato un foglio principale per riassumere i dati dai diversi metodi utilizzati per raccogliere i dati. Sintesi etnografiche, uso di citazioni e analisi dei contenuti saranno i metodi utilizzati per analizzare i dati qualitativi.