Prone-Supine Studie II: Vliv polohování na břiše u pacientů postižených syndromem akutní respirační tísně

SOUVISLOSTI: Příznivý vliv polohy na břiše na arteriální oxygenaci byl dobře prokázán u pacientů s ALI/ARDS. Kromě toho má poloha na břiše vliv na rozložení hustoty plic. Konečně, po období polohy na břiše, se výrazně zlepšila respirační poddajnost a arteriální oxygenace ve srovnání s hodnotami před pronací. Celkově tyto důkazy naznačují, že poloha na břiše může ovlivnit výsledek pacientů s ARDS. Nedávno jsme informovali o vlivu polohy na břiše na výsledek u pacientů s ARDS. V této studii léčba spočívala v 6 hodinách pronace denně po dobu prvních deseti dnů po nástupu akutního respiračního selhání. Ačkoli jsme nenašli žádný rozdíl ve výsledcích v obecné populaci pacientů s ARDS (po deseti dnech, při propuštění z JIP a po 6 měsících), post hoc analýza identifikovala snížení mortality na konci 10denního léčebného období. v kvartilu pacientů postižených nejzávažnějším ARDS. Kritická analýza některých metodologických slabin předchozí studie spolu s novými informacemi vyplývajícími z jiných studií vedla k přijetí zásadních změn v celkové koncepci i v operačním návrhu protokolu:

• podstatné prodloužení denní expozice v poloze na břiše (ze 6 až na minimálně 20 hodin);
• zrušení časového okna po dobu trvání léčby, které není zastaveno kromě případů, kdy dojde k odstavení pacienta;
• předem definované schéma aplikace mechanické ventilace v obou skupinách, založené na konceptu „strategie ochrany plic“.

CÍL: Zhodnotit vliv polohy na břiše na mortalitu u pacientů s ARDS, stratifikovaných při randomizaci podle předem definovaných kritérií závažnosti respiračního selhání.

NÁVRH STUDIE: Toto je randomizovaná, kontrolovaná, multicentrická studie. Pacienti budou randomizováni do dvou skupin:

• Kontroly obdrží optimalizovanou standardní intenzivní léčbu, včetně strategie ochranné ventilace;
• Léčba: Ke kontrolní léčbě se přidává prodloužené (nejméně 20 hodin) denní polohování na břiše.

POSTUPY STUDIE: Jakmile jsou pacienti posouzeni z hlediska kritérií pro zařazení a vyloučení, měli by být informováni koordinačnímu centru, aby bylo zařazeno buď do kontrolní nebo léčebné skupiny podle randomizačního schématu, které zahrnuje stratifikaci podle závažnosti ARDS. Na základě závažnosti respiračního selhání na začátku budou pacienti rozděleni jako:

• Mírné ARDS: 100≤PaO2/FiO2≤200 s 5≤PEEP≤10 cmH2O.
• Závažné ARDS: PaO2/FiO2

Pacienti zařazení do obou ramen randomizace budou ventilováni podle ochranné strategie.

Polohování na břiše bude přednostně prováděno s lůžkem RotoProne®.

Pacienti zařazení do léčebné skupiny musí být denně umístěni do polohy na břiše:

• po dobu alespoň 20 hodin (jakákoli + variace >2 hodiny musí být motivována v CRF)
• po dobu až 28 dnů

Závažné neshody s randomizovanou léčbou (polohování na břiše pro kontrolu a stažení pro intervenční skupinu) budou motivovány v CRF a očekává se, že k nim dojde pouze za účelem lepší ochrany zdraví pacientů. Původně přidělená randomizovaná strategie musí být co nejdříve obnovena.

Konec studijního léčebného období je 28 dní od randomizace nebo při extubaci, podle toho, co nastane dříve.

SBĚR DAT: Formuláře pro sběr dat budou zaslány do Koordinačního centra. Údaje by měly být shromažďovány v intervalu 12 hodin (dvakrát denně). Provedeme hodnocení "Ranní" a "Večerní" hodnocení. Hodnocení by mělo být provedeno alespoň po 30 minutách od jakéhokoli manévru, který by mohl ovlivnit měření (např. převalování pacienta kvůli ošetřování, bronchoaspirace).

• Kontrolní skupina: jak "ranní" tak "večerní" hodnocení bude prováděno v poloze na zádech v intervalu 12 hodin.
• Léčebná skupina: „Ranní“ vyšetření by mělo být provedeno v poloze na zádech a po nejméně 45 minutách je pacient v poloze na zádech; při hodnocení "Večer" musí být data sbírána v poloze na břiše a po nejméně 60 minutách je pacient v této poloze.

BEZPEČNOSTNÍ ASPEKTY A HLÁŠENÍ TĚŽKÝCH NEŽÁDOUCÍCH UDÁLOSTÍ (SAE): Budou přísně uplatňována pravidla GCP, včetně včasného hlášení koordinaci studie do 48 hodin od jejich výskytu SAE, které nejsou zahrnuty do koncových bodů účinnosti.

Klinickí zkoušející a zdravotní sestry každého ze zúčastněných center budou instruováni, aby specificky sledovali a dokumentovali nežádoucí účinky, které budou pravděpodobněji spojeny se studijní léčbou.

ORGANIZACE A MONITORING STUDIE: Centra, která jsou do studie přijata, byla vybrána na základě jejich předchozího zapojení do multicentrických klinických studií a klinických zkušeností s aplikací polohy na břiše. Tato kritéria budou upřednostňovat jak homogenitu a/nebo srovnatelnost standardního základního zpracování, tak i sledování kvality údajů.

Celková koordinace studia je úkolem mezioborové skupiny, která zajišťuje:

• počáteční školení vyšetřovatelů
• monitorování všech údajů předpokládaných v CRF v reálném čase prostřednictvím úzké zpětné vazby s každým střediskem;
• dostupnost stálé 24hodinové telefonní linky pomoci pro zodpovězení klinických a provozních dotazů pocházejících z center;
• pravidelná organizace (alespoň 2/rok) setkání mezi zúčastněnými týmy (vyšetřovatelé a sestry), aby byla zajištěna interaktivní diskuse o vznikajících problémech;
• celková kontrola kvality a řízení databáze studie.

STATISTICKÉ ASPEKTY: Charakteristika studie (relativně nízká frekvence klinického stavu, nevyhnutelná koncentrace proningového nástroje v omezeném počtu center, možnost nadměrného prodloužení doby náboru, která by se mohla shodovat s důležitými změnami způsobu péče o pozadí) je třeba vzít v úvahu při definování velikosti vzorku.

Primárním výstupem studie je celková mortalita 28 dní od randomizace a používá se pro výpočty velikosti vzorku. Studie je plánována tak, aby detekovala 15 procent absolutního poklesu 28denní úmrtnosti při síle 80 procent, přičemž do každé skupiny bylo zařazeno 170 pacientů. Hlavní analýza bude provedena podle záměru léčby.

Primární cílový bod bude monitorován za použití sekvenčního postupu Peto et al. K posouzení účinnosti bude provedena jedna prozatímní analýza, plánovaná na přibližně ½ očekávaného počtu pacientů, kteří mají být přijati. V souladu s tím bude odpovídající hladina významnosti pro důkaz přínosu pro ukončení studie a=0,01.

ADMINISTRATIVNÍ, PRÁVNÍ, ETICKÉ OTÁZKY: Studie Prone-Supine 2 je sponzorována spolupracující skupinou, která v posledních deseti letech aktivně provádí klinické studie v intenzivní péči (5, 10). Studie byla plánována a je řízena nezávisle a kliničtí lékaři, kteří se aktivně účastní studie, nedostávají ekonomické pobídky. Lůžko RotoProne® poskytuje každému centru výrobce (KCI Medical Products, San Antonio, TX, USA), který zajišťuje i malou finanční podporu na koordinaci studie (50 000 USD/roky).

Získaná data patří studijní skupině, která zajišťuje jejich zveřejnění a dostupnost pro orgány veřejné moci.

Se všemi údaji týkajícími se pacientů zahrnutých do studie se zachází v přísném souladu s italskými zákony o ochraně soukromí 675/1996.

Informovaný souhlas pro pacienty bude udělen, jakmile a pokaždé, když bude klinický stav stejných pacientů kompatibilní s postupem, tedy v souladu s ustanoveními stanovenými v pokynech ICH-GCP (11) a potvrzenými nejnovějšími Evropská směrnice 2001/20/CE Decreto Legislativo 211 24/06/2003. Je třeba připomenout, že neexistuje žádný právní základ pro vyžadování souhlasu příbuzného pacienta.

VÝBORY:

Řídící výbor L. Gattinoni, G. Tognoni; Vědecký a organizační sekretariát R. Fumagalli, R. Latini, A. Pesenti, P. Taccone; Koordinace ošetřovatelství G. Saia, W. Rositani, V. Del Bello.; Rada pro monitorování dat a bezpečnosti R. Malacrida, M.G. Valsecchi, P. Suter; Správa a analýza dat E. Nicolis, S. Barlera;