Bauchlage-Studie II: Die Wirkung der Bauchlage bei Patienten mit akutem Atemnotsyndrom

HINTERGRUND: Die vorteilhafte Wirkung der Bauchlage auf die arterielle Oxygenierung wurde bei ALI/ARDS-Patienten gut nachgewiesen. Außerdem hat die Bauchlage einen Einfluss auf die Verteilung der Lungendichten. Schließlich verbessern sich nach einer Zeit der Bauchlage die respiratorische Compliance und die arterielle Oxygenierung deutlich im Vergleich zu den Werten vor der Pronation. Insgesamt deuten diese Hinweise darauf hin, dass die Bauchlage das Outcome von ARDS-Patienten beeinflussen kann. Kürzlich berichteten wir über die Auswirkung der Bauchlage auf das Outcome von ARDS-Patienten. In dieser Studie bestand die Behandlung in den ersten zehn Tagen nach Beginn des akuten Atemversagens aus täglich 6 Stunden Pronation. Obwohl wir in der Gesamtpopulation von ARDS-Patienten (nach 10 Tagen, bei der Entlassung aus der Intensivstation und nach 6 Monaten) keinen Unterschied im Ergebnis feststellten, identifizierte eine Post-hoc-Analyse eine Verringerung der Sterblichkeit am Ende der 10-tägigen Behandlungsdauer im Quartil der Patienten, die vom schwersten ARDS betroffen sind. Eine kritische Analyse einiger methodischer Schwächen der vorherigen Studie führte zusammen mit den neuen Informationen aus anderen Studien zur Annahme wesentlicher Änderungen in der Gesamtkonzeption sowie in der operativen Gestaltung des Protokolls:

• eine erhebliche Verlängerung der täglichen Exposition in Bauchlage (von 6 auf mindestens 20 Stunden);
• die Abschaffung eines Zeitfensters für die Dauer der Behandlung, die nur zeitgleich mit der Entwöhnung des Patienten beendet wird;
• ein vordefiniertes Schema zur Anwendung der mechanischen Beatmung in beiden Gruppen, basierend auf dem Konzept der "Lungenschutzstrategie".

ZIEL: Bewertung der Wirkung der Bauchlage auf die Sterblichkeit bei ARDS-Patienten, stratifiziert bei Randomisierung nach vordefinierten Kriterien für den Schweregrad der Ateminsuffizienz.

STUDIENDESIGN: Dies ist eine randomisierte, kontrollierte, multizentrische Studie. Die Patienten werden in zwei Gruppen randomisiert:

• Die Kontrollen erhalten eine optimierte Standard-Intensivbehandlung, einschließlich einer protektiven Beatmungsstrategie;
• Behandlung: Erweiterte (mindestens 20 Stunden) tägliche Bauchlagerung wird zur Kontrollbehandlung hinzugefügt.

STUDIENVERFAHREN: Sobald die Patienten hinsichtlich der Ein- und Ausschlusskriterien beurteilt wurden, sollten sie dem Koordinationszentrum mitgeteilt werden, damit sie gemäß einem Randomisierungsschema, das eine Stratifizierung nach Schweregrad des ARDS umfasst, entweder der Kontroll- oder der Behandlungsgruppe zugeordnet werden. Auf der Grundlage des Schweregrades der respiratorischen Insuffizienz zu Studienbeginn werden die Patienten wie folgt stratifiziert:

• Leichtes ARDS: 100 ≤ PaO2/FiO2 ≤ 200 mit 5 ≤ PEEP ≤ 10 cmH2O.
• Schweres ARDS: PaO2/FiO2

Die in beide Randomisierungsarme aufgenommenen Patienten werden gemäß einer Schutzstrategie beatmet.

Die Bauchlagerung wird vorzugsweise mit dem RotoProne® Bett durchgeführt.

Die der Behandlungsgruppe zugeordneten Patienten müssen täglich in Bauchlage gebracht werden:

• für mindestens 20 Stunden (jede + Variation > 2 Stunden muss im CRF motiviert sein)
• für bis zu 28 Tage

Eine schwerwiegende Nichteinhaltung der randomisierten Behandlung (Bauchlage für die Kontrollgruppe und Zurückziehen für die Interventionsgruppe) wird in der CNI begründet, und es wird erwartet, dass sie nur auftreten, um das Wohlergehen der Patienten besser zu schützen. Die ursprünglich zugewiesene randomisierte Strategie muss so schnell wie möglich wiederhergestellt werden.

Das Ende des Studienbehandlungszeitraums liegt 28 Tage nach der Randomisierung oder bei der Extubation, je nachdem, was zuerst eintritt.

DATENERHEBUNG: Die Datenerhebungsformulare werden an das Koordinierungszentrum gesendet. Die Daten sollten in 12-Stunden-Intervallen (zweimal täglich) erfasst werden. Wir führen eine „Morgen“-Beurteilung und eine „Abend“-Beurteilung durch. Die Bewertungen sollten nach mindestens 30 Minuten nach jedem Manöver erfolgen, das die Messung beeinflussen könnte (z. B. Patientenrollen zum Stillen, Bronchoaspiration).

• Kontrollgruppe: Sowohl "morgens" als auch "abends" werden Bewertungen in Rückenlage in 12-Stunden-Intervallen durchgeführt.
• Behandlungsgruppe: Die Bewertung „Morgens“ sollte in Rückenlage erfolgen und nach mindestens 45 Minuten befindet sich der Patient in Rückenlage; Bei der Auswertung „Abend“ müssen die Daten in Bauchlage erhoben werden und nach mindestens 60 Minuten befindet sich der Patient in dieser Position.

SICHERHEITSASPEKTE UND SCHWERE UNERWÜNSCHTE EREIGNISSE (SUE) BERICHTERSTATTUNG: Die GCP-Regeln werden streng angewendet, einschließlich der rechtzeitigen Berichterstattung an die Studienkoordination innerhalb von 48 Stunden nach ihrem Auftreten der SUEs, die nicht in den Wirksamkeitsendpunkten enthalten sind.

Klinische Prüfer und Krankenschwestern jedes der teilnehmenden Zentren werden angewiesen, die unerwünschten Ereignisse, die mit größerer Wahrscheinlichkeit mit der Studienbehandlung in Verbindung gebracht werden, speziell zu überwachen und zu dokumentieren.

STUDIENORGANISATION UND -ÜBERWACHUNG: Die zur Studie zugelassenen Zentren wurden auf der Grundlage ihrer früheren Beteiligung an multizentrischen klinischen Studien und der klinischen Erfahrung in der Anwendung der Bauchlage ausgewählt. Diese Kriterien werden sowohl die Homogenität und/oder Vergleichbarkeit der standardmäßigen Hintergrundbehandlung als auch die Überwachung der Datenqualität begünstigen.

Die Gesamtkoordination der Studie obliegt einer interdisziplinären Gruppe, die sicherstellt:

• die Erstausbildung der Ermittler
• die Echtzeitüberwachung aller im CRF vorgesehenen Daten durch eine enge Rückmeldung mit jedem Zentrum;
• Verfügbarkeit einer ständigen 24-Stunden-Hotline, um klinische und operative Fragen der Zentren zu beantworten;
• die regelmäßige Organisation (mindestens 2/Jahr) von Treffen zwischen den teilnehmenden Teams (Ermittler und Krankenschwestern), um eine interaktive Diskussion aufkommender Probleme zu gewährleisten;
• die allgemeine Qualitätskontrolle und Verwaltung der Studiendatenbank.

STATISTISCHE ASPEKTE: Die Merkmale der Studie (relativ geringe Häufigkeit des klinischen Zustands, unvermeidbare Konzentration des Bauchnabelinstruments in einer begrenzten Anzahl von Zentren, bei Gelegenheit einer übermäßigen Verlängerung der Rekrutierungsperiode, die mit wichtigen Änderungen der Art und Weise zusammenfallen könnte Hintergrundpflege entwickelt) müssen bei der Festlegung der Stichprobengröße berücksichtigt werden.

Das primäre Ergebnis der Studie ist die Gesamtsterblichkeit 28 Tage nach der Randomisierung und wird für die Berechnung der Stichprobengröße verwendet. Die Studie soll einen absoluten Rückgang der 28-Tage-Sterblichkeit um 15 Prozent mit einer Leistung von 80 Prozent nachweisen und 170 Patienten in jeden Arm aufnehmen. Die Hauptanalyse wird nach einem Intention-to-treat-Ansatz durchgeführt.

Der primäre Endpunkt wird nach dem sequenziellen Verfahren von Peto et al. überwacht. Es wird eine Zwischenanalyse zur Bewertung der Wirksamkeit geben, die bei ungefähr der Hälfte der erwarteten Anzahl von Patienten, die rekrutiert werden sollen, geplant ist. Dementsprechend beträgt das entsprechende Signifikanzniveau für den Nachweis eines Nutzens zum Abbruch der Studie α=0,01.

ADMINISTRATIVE, RECHTLICHE, ETHISCHE FRAGEN: Die Prone-Supine 2-Studie wird von einer Kooperationsgruppe gesponsert, die in den letzten zehn Jahren aktiv klinische Studien auf der Intensivstation durchgeführt hat (5, 10). Die Studie wurde geplant und wird geleitet unabhängig, und die Kliniker, die aktiv an der Studie teilnehmen, erhalten keine wirtschaftlichen Anreize. Das RotoProne®-Bett wird jedem Zentrum vom Hersteller (KCI Medical Products, San Antonio, TX, USA) zur Verfügung gestellt, der auch eine kleine finanzielle Unterstützung für die Studienkoordination sicherstellt (50.000 USD/Jahr).

Die erzeugten Daten gehören der Studiengruppe, die deren Veröffentlichung und Bereitstellung für die öffentliche Hand sicherstellt.

Alle Daten der an der Studie beteiligten Patienten werden in strikter Übereinstimmung mit den italienischen Datenschutzgesetzen 675/1996 behandelt.

Die Einverständniserklärung für die Patienten wird erteilt, sobald und jedes Mal, wenn die klinischen Bedingungen derselben Patienten mit dem Verfahren vereinbar sind, und somit den Bestimmungen der ICH-GCP-Richtlinien (11) folgen und durch die neuesten bestätigt werden Europäische Richtlinie 2001/20/EG Decreto Legislativo 211 24.06.2003. Es sei daran erinnert, dass es keine Rechtsgrundlage dafür gibt, die Zustimmung eines Angehörigen des Patienten zu verlangen.

AUSSCHÜSSE:

Lenkungsausschuss L. Gattinoni, G. Tognoni; Wissenschaftliches und organisatorisches Sekretariat R. Fumagalli, R. Latini, A. Pesenti, P. Taccone; Pflegekoordination G. Saia, W. Rositani, V. Del Bello.; Daten- und Sicherheitsüberwachungsgremium R. Malacrida, M.G. Valsecchi, P. Suter; Datenmanagement und -analyse E. Nicolis, S. Barlera;