Prone-Supine Study II: L'effet du positionnement sur le ventre pour les patients affectés par le syndrome de détresse respiratoire aiguë

CONTEXTE : L'effet bénéfique de la position ventrale sur l'oxygénation artérielle a été bien démontré chez les patients ALI/SDRA. De plus, le décubitus ventral a un impact sur la répartition des densités pulmonaires. Enfin, après une période de décubitus ventral, la compliance respiratoire et l'oxygénation artérielle s'améliorent nettement par rapport aux valeurs pré-pronation. Dans l'ensemble, ces preuves suggèrent que le positionnement sur le ventre peut affecter les résultats des patients atteints de SDRA. Récemment, nous avons rapporté l'effet du positionnement sur le ventre sur les résultats des patients atteints de SDRA. Dans cette étude, le traitement consistait en 6 heures de pronation quotidienne pendant les dix premiers jours après le début de l'insuffisance respiratoire aiguë. Bien que nous n'ayons trouvé aucune différence de résultat dans la population générale des patients atteints de SDRA (à dix jours, à la sortie des soins intensifs et après 6 mois), une analyse post hoc a identifié une réduction de la mortalité à la fin de la période de traitement de 10 jours dans le quartile des patients atteints du SDRA le plus sévère. Une analyse critique de certaines des faiblesses méthodologiques de l'étude précédente, ainsi que les nouvelles informations issues d'autres études, ont conduit à l'adoption de changements majeurs dans la conception globale ainsi que dans la conception opérationnelle du protocole :

• un allongement substantiel de l'exposition quotidienne à la position ventrale (de 6 à un minimum de 20 heures) ;
• la suppression d'une fenêtre temporelle sur la durée du traitement, qui n'est interrompue qu'au moment du sevrage du patient ;
• un schéma prédéfini d'application de la ventilation mécanique dans les deux groupes, basé sur le concept de "stratégie de protection pulmonaire".

OBJECTIF: Évaluer l'effet du décubitus ventral sur la mortalité chez les patients atteints de SDRA, stratifié lors de la randomisation selon des critères prédéfinis de sévérité de l'insuffisance respiratoire.

CONCEPTION DE L'ÉTUDE : Il s'agit d'une étude randomisée, contrôlée et multicentrique. Les patients seront randomisés en deux groupes :

• Les témoins recevront un traitement intensif standard optimisé, y compris une stratégie ventilatoire protectrice ;
• Traitement : une position ventrale quotidienne prolongée (au moins 20 heures) est ajoutée au traitement de contrôle.

MODALITÉS DE L'ÉTUDE : Dès que les patients sont évalués en termes de critères d'inclusion et d'exclusion, ils doivent être notifiés au centre de coordination pour être affectés soit au groupe de contrôle, soit au groupe de traitement selon un schéma de randomisation qui comprend une stratification selon la gravité du SDRA. Sur la base de la gravité de l'insuffisance respiratoire au départ, les patients seront stratifiés comme :

• SDRA léger : 100≤PaO2/FiO2≤200 avec 5≤PEP≤10 cmH2O.
• SDRA sévère : PaO2/FiO2

Les patients inclus dans les deux bras de randomisation seront ventilés selon une stratégie protectrice.

Le décubitus ventral sera préférentiellement réalisé avec le lit RotoProne®.

Les patients affectés au groupe de traitement doivent être mis quotidiennement en décubitus ventral :

• depuis au moins 20h (toute + variation >2h doit être motivée dans le CRF)
• jusqu'à 28 jours

Les non-observances majeures du traitement randomisé (position ventrale pour le contrôle, et retrait pour le groupe d'intervention) seront motivées dans le CRF, et elles ne devraient se produire que pour mieux protéger le bien-être des patients. La stratégie randomisée attribuée à l'origine doit être rétablie dès que possible.

La fin de la période de traitement de l'étude est à 28 jours à compter de la randomisation, ou à l'extubation, selon la première éventualité.

COLLECTE DE DONNÉES : Les formulaires de collecte de données seront envoyés au Centre de coordination. Les données doivent être recueillies à 12 heures d'intervalle (deux fois par jour). Nous effectuerons une évaluation "Matin" et une évaluation "Soir". Les évaluations doivent être effectuées au moins 30 minutes après toute manœuvre susceptible d'affecter la mesure (par exemple, roulement du patient pour l'allaitement, bronchoaspiration).

• Groupe témoin : les évaluations « du matin » et « du soir » seront effectuées en position couchée à 12 heures d'intervalle.
• Groupe de traitement : l'évaluation « Matin » doit être effectuée en décubitus dorsal et après au moins 45 minutes, le patient est en décubitus dorsal ; dans l'évaluation "Soirée", les données doivent être recueillies en position couchée et après au moins 60 minutes, le patient est dans cette position.

ASPECTS DE SÉCURITÉ ET SIGNALEMENT DES ÉVÉNEMENTS INDÉSIRABLES GRAVES (EIG) : les règles des BPC seront strictement appliquées, y compris la notification en temps opportun à la coordination de l'étude dans les 48 heures suivant l'apparition des EIG non inclus dans les critères d'évaluation de l'efficacité.

Les investigateurs cliniques et les infirmières de chacun des centres participants seront chargés de surveiller spécifiquement et de documenter les événements indésirables les plus susceptibles d'être associés au traitement de l'étude.

ORGANISATION ET SUIVI DE L'ÉTUDE : Les centres admis à l'étude ont été sélectionnés sur la base de leur implication antérieure dans des essais cliniques multicentriques et de l'expérience clinique dans l'application de la position ventrale. Ces critères favoriseront à la fois l'homogénéité et/ou la comparabilité du traitement de fond standard, ainsi que le contrôle de la qualité des données.

La coordination générale de l'étude est confiée à un groupe interdisciplinaire qui assure :

• la formation initiale des enquêteurs
• le suivi en temps réel de toutes les données prévues dans le CRF, grâce à un feed-back rapproché avec chaque centre ;
• disponibilité d'une ligne d'assistance téléphonique permanente 24 heures sur 24, pour répondre aux questions cliniques et opérationnelles émanant des centres ;
• l'organisation périodique (au moins 2/an) de réunions entre les équipes participantes (investigateurs et infirmiers), pour assurer une discussion interactive des problématiques émergentes ;
• le contrôle global de la qualité et la gestion de la base de données de l'étude.

ASPECTS STATISTIQUES : Les caractéristiques de l'essai (fréquence relativement faible de l'état clinique, concentration inévitable de l'instrument proning dans un nombre limité de centres, en opportunité d'un allongement excessif de la période de recrutement pouvant coïncider avec des modifications importantes du mode de les soins de fond se développent) doivent être pris en compte lors de la définition de la taille de l'échantillon.

Le critère de jugement principal de l'étude est la mortalité globale à 28 jours à compter de la randomisation et il est utilisé pour les calculs de la taille de l'échantillon. L'étude est prévue pour détecter une diminution absolue de 15 % de la mortalité à 28 jours, à une puissance de 80 %, en recrutant 170 patients dans chaque bras. L'analyse principale sera effectuée selon une approche en intention de traiter.

Le critère d'évaluation principal sera surveillé à l'aide de la procédure séquentielle de Peto et al. Il y aura une analyse intermédiaire pour évaluer l'efficacité, prévue à environ la moitié du nombre prévu de patients à recruter. En conséquence, le niveau de signification correspondant pour la preuve du bénéfice d'arrêter l'essai sera α = 0,01.

QUESTIONS ADMINISTRATIVES, JURIDIQUES, ÉTHIQUES : L'étude Prone-Supine 2 est sponsorisée par un groupe collaboratif, qui a été actif au cours des dix dernières années dans la conduite d'essais cliniques en réanimation (5, 10). L'étude a été planifiée et est gérée indépendamment, et les cliniciens qui participent activement à l'étude ne reçoivent pas d'incitations économiques. Le lit RotoProne® est fourni à chaque centre par le producteur (KCI Medical Products, San Antonio, TX, USA), qui assure également un petit soutien financier pour la coordination de l'étude (50.000 USD/an).

Les données produites appartiennent au groupe d'étude, qui assure leur publication et leur mise à disposition des pouvoirs publics.

Toutes les données relatives aux patients inclus dans l'étude sont traitées dans le strict respect des lois italiennes relatives à la vie privée 675/1996.

Le consentement éclairé des patients sera administré dès que et à chaque fois que les conditions cliniques des mêmes patients seront compatibles avec la procédure, suivant ainsi les dispositions énoncées par les lignes directrices ICH-GCP (11), et confirmées par les plus récentes Directive européenne 2001/20/CE Decreto Legislativo 211 24/06/2003. Il convient de rappeler qu'il n'existe aucune base légale pour exiger le consentement d'un proche du patient.

COMITÉS :

Comité de pilotage L. Gattinoni, G. Tognoni ; Secrétariat Scientifique et Organisateur R. Fumagalli, R. Latini, A. Pesenti, P.Taccone; Coordination Infirmière G. Saia, W. Rositani, V. Del Bello.; Comité de surveillance des données et de la sécurité R. Malacrida, M.G. Valsecchi, P. Suter; Gestion et analyse des données E. Nicolis, S. Barlera ;