Tilbøjelig liggende undersøgelse II: Effekten af ​​liggende positionering for patienter ramt af akut respiratorisk distress syndrom

BAGGRUND: Den gavnlige effekt af liggende positionering på arteriel iltning er blevet godt demonstreret hos ALI/ARDS-patienter. Desuden har liggende positionering en indflydelse på fordelingen af ​​lungetæthederne. Endelig, efter en periode med liggende stilling, forbedres respiratorisk compliance og den arterielle iltning markant sammenlignet med præ-pronationsværdierne. Samlet set tyder disse beviser på, at den tilbøjelige positionering kan påvirke resultatet af ARDS-patienter. For nylig rapporterede vi effekten af ​​liggende positionering på resultatet af ARDS-patienter. I denne undersøgelse bestod behandlingen af ​​6 timers pronation dagligt i de første ti dage efter indtræden af ​​akut respirationssvigt. Selvom vi ikke fandt nogen forskel i udfaldet i den generelle population af ARDS-patienter (ved 10 dage, ved udskrivning fra intensivafdeling og efter 6 måneder), identificerede en post hoc-analyse en reduktion i dødeligheden i slutningen af ​​den 10-dages behandlingsperiode i kvartilen af ​​patienter, der er ramt af mest alvorlige ARDS. En kritisk analyse af nogle af de metodiske svagheder ved den tidligere undersøgelse, sammen med de nye oplysninger, der dukkede op fra andre undersøgelser, førte til vedtagelsen af ​​store ændringer i den overordnede opfattelse såvel som i det operationelle design af protokollen:

• en væsentlig forlængelse af den daglige eksponering for liggende stilling (fra 6 op til minimum 20 timer);
• ophævelse af et tidsvindue for varigheden af ​​behandlingen, som ikke stoppes undtagen i tilfælde af fravænning af patienten;
• en foruddefineret ordning for anvendelse af mekanisk ventilation i begge grupper, baseret på konceptet "lungebeskyttelsesstrategi".

MÅL: At vurdere effekten af ​​liggende positionering på dødeligheden hos ARDS-patienter, stratificeret ved randomisering i henhold til foruddefinerede kriterier for sværhedsgraden af ​​respirationssvigt.

STUDIEDESIGN: Dette er en randomiseret, kontrolleret, multi-center undersøgelse. Patienterne vil blive randomiseret i to grupper:

• Kontroller vil modtage optimeret standard intensiv behandling, herunder beskyttende ventilatorstrategi;
• Behandling: forlænget (mindst 20 timer) daglig liggende positionering tilføjes til kontrolbehandlingen.

UNDERSØGELSESPROCEDURER: Så snart patienter er vurderet i forhold til inklusions- og eksklusionskriterier, skal de anmeldes til koordinationscentret for at blive tildelt enten kontrol- eller behandlingsgruppen i henhold til et randomiseringsskema, som inkluderer stratificering efter sværhedsgrad af ARDS. På basis af sværhedsgraden af ​​respirationssvigt ved baseline vil patienter blive stratificeret som:

• Mild ARDS: 100≤PaO2/FiO2≤200 med 5≤PEEP≤10 cmH2O.
• Alvorlig ARDS: PaO2/FiO2

De patienter, der er indskrevet i begge randomiseringsarme, vil blive ventileret efter en beskyttende strategi.

Liggende positionering udføres fortrinsvis med RotoProne® sengen.

De patienter, der er tildelt behandlingsgruppen, skal dagligt lægges i liggende stilling:

• i mindst 20 timer (enhver + variation >2 timer skal være motiveret i CRF)
• i op til 28 dage

Større manglende overholdelse af den randomiserede behandling (tilbøjelig positionering for kontrollen og tilbagetrækning for interventionsgruppen) vil være motiveret i CRF, og de forventes kun at forekomme for bedre at beskytte patienternes velbefindende. Den oprindeligt tildelte randomiserede strategi skal genetableres så hurtigt som muligt.

Slutningen af ​​undersøgelsesbehandlingsperioden er 28 dage fra randomiseringen eller ved ekstuberingen, alt efter hvad der indtræffer først.

DATAINDSAMLING: Dataindsamlingsskemaerne sendes til Koordineringscenteret. Dataene skal indsamles med 12 timers interval (to gange dagligt). Vi udfører en "morgen" vurdering og en "aften" vurdering. Vurderingerne bør udføres efter mindst 30 minutter fra enhver manøvre, der kan påvirke målingen (f.eks. patient, der ruller til sygepleje, bronkoaspiration).

• Kontrolgruppe: både "morgen" og "aften" vurderinger vil blive udført i liggende stilling med 12 timers interval.
• Behandlingsgruppe: "Morgen"-vurderingen skal foretages i liggende stilling, og efter mindst 45 minutter er patienten i liggende stilling; i "Aften"-vurderingen skal dataene indsamles i liggende stilling, og efter mindst 60 minutter er patienten i denne stilling.

SIKKERHEDSASPEKTER OG RAPPORTERING AF ALVARLIGE BIVIRKNINGER (SAE): GCP-reglerne vil blive strengt anvendt, herunder rettidig rapportering til undersøgelseskoordineringen inden for 48 timer efter deres forekomst af SAE'er, der ikke er inkluderet i effekt-endepunkterne.

Kliniske efterforskere og sygeplejersker fra hvert af de deltagende centre vil blive instrueret i at overvåge specifikt og dokumentere de bivirkninger, der er mere tilbøjelige til at være forbundet med undersøgelsesbehandlingen.

ORGANISATION OG OVERVÅGNING AF STUDIE: De centre, der er optaget i undersøgelsen, er udvalgt på baggrund af deres tidligere involvering i kliniske multicenterforsøg og den kliniske erfaring med anvendelse af liggende stilling. Disse kriterier vil fremme både homogeniteten og/eller sammenligneligheden af ​​standardbaggrundsbehandlingen samt overvågningen af ​​kvaliteten af ​​dataene.

Den overordnede koordinering af undersøgelsen er en tværfaglig gruppes opgave, som sikrer:

• efterforskernes indledende uddannelse
• realtidsovervågning af alle data, der er forudset i CRF, gennem en tæt feedback fra hvert center;
• tilgængelighed af en permanent 24-timers telefon-hjælpelinje, til at besvare kliniske og operationelle forespørgsler fra centrene;
• den periodiske tilrettelæggelse (mindst 2/år) af møder blandt de deltagende teams (efterforskere og sygeplejersker) for at sikre en interaktiv diskussion af nye problemer;
• den overordnede kvalitetskontrol og forvaltning af undersøgelsens database.

STATISTISKE ASPEKTER: Forsøgets karakteristika (relativ lav frekvens af den kliniske tilstand, uundgåelig koncentration af proninginstrumentet i et begrænset antal centre, med mulighed for en overdreven forlængelse af rekrutteringsperioden, som kunne falde sammen med vigtige ændringer af måden baggrundspleje udvikles) skal tages i betragtning, når stikprøvestørrelsen defineres.

Det primære resultat af undersøgelsen er den samlede dødelighed 28 dage efter randomisering, og det bruges til beregninger af stikprøvestørrelse. Undersøgelsen er planlagt til at detektere et 15 procent af det absolutte fald i 28 dages dødelighed, med en styrke på 80 procent, og inkludere 170 patienter i hver arm. Hovedanalysen vil blive udført efter en intention-to-treat tilgang.

Det primære endepunkt vil blive overvåget ved hjælp af den sekventielle procedure af Peto et al. Der vil en interimanalyse for at vurdere effektiviteten, planlagt til ca. ½ af det forventede antal patienter, der skal rekrutteres. I overensstemmelse hermed vil det tilsvarende signifikansniveau for bevis for fordel for at stoppe forsøget være α=0,01.

ADMINISTRATIVE, JURIDISKE, ETISKE SPØRGSMÅL: Prone-Supine 2-undersøgelsen er sponsoreret af en samarbejdsgruppe, som har været aktiv i løbet af de sidste ti år med at udføre kliniske forsøg på intensiv pleje (5, 10). Studiet er planlagt og administreret selvstændigt, og de klinikere, der deltager aktivt i undersøgelsen, modtager ikke økonomiske incitamenter. RotoProne® sengen leveres til hvert center af producenten (KCI Medical Products, San Antonio, TX, USA), som også sikrer en lille økonomisk støtte til studiekoordineringen (50.000 USD/år).

De data, der produceres, tilhører undersøgelsesgruppen, som sikrer deres offentliggørelse og tilgængelighed for offentlige myndigheder.

Alle data relateret til patienterne inkluderet i undersøgelsen er behandlet i nøje overensstemmelse med de italienske love vedrørende privatliv 675/1996.

Det informerede samtykke for patienterne vil blive givet, så snart og hver gang de kliniske tilstande hos de samme patienter er forenelige med proceduren, således at de følger bestemmelserne angivet af ICH-GCP-retningslinjerne (11), og bekræftet af den seneste Europæisk direktiv 2001/20/CE Decreto Legislativo 211 24/06/2003. Det er værd at huske på, at der ikke er hjemmel til at kræve samtykket til en pårørende til patienten.

UDVALG:

Styrekomité L. Gattinoni, G. Tognoni; Videnskabeligt og organiserende sekretariat R. Fumagalli, R. Latini, A. Pesenti, P.Taccone; Sygeplejekoordination G. Saia, W. Rositani, V. Del Bello.; Data- og sikkerhedsovervågningsråd R. Malacrida, M.G. Valsecchi, P. Suter; Datastyring og -analyse E. Nicolis, S. Barlera;