Hanyatt-hanyatt fekvő vizsgálat II: A hason fekvés hatása az akut légzési distressz szindrómában szenvedő betegeknél

HÁTTÉR: A hason fekvés jótékony hatása az artériás oxigenizációra jól igazolt ALI/ARDS betegeknél. Ezenkívül a hason fekvés hatással van a tüdősűrűség eloszlására. Végül egy hason fekvés után a légzési compliance és az artériás oxigenizáció jelentősen javul a pronáció előtti értékekhez képest. Összességében ezek a bizonyítékok arra utalnak, hogy a hajlamos helyzet befolyásolhatja az ARDS-betegek kimenetelét. Nemrég beszámoltunk a hajlamos pozicionálás hatásáról az ARDS betegek kimenetelére. Ebben a vizsgálatban a kezelés napi 6 órás pronációból állt az akut légzési elégtelenség megjelenését követő első tíz napon. Bár nem találtunk különbséget az ARDS-betegek általános populációjában (tíz napon, az intenzív osztályról való elbocsátáskor és 6 hónap után), egy post hoc elemzés a mortalitás csökkenését mutatta ki a 10 napos kezelési időszak végén. a legsúlyosabb ARDS-ben érintett betegek negyedében. Az előző tanulmány néhány módszertani gyengeségének kritikai elemzése, valamint a többi tanulmányból származó új információ jelentős változások elfogadásához vezetett az átfogó koncepcióban, valamint a protokoll működési felépítésében:

• a napi hason fekvés expozíciójának jelentős meghosszabbítása (6-ról minimum 20 órára);
• a kezelés időtartamára vonatkozó időablak eltörlése, amely csak akkor áll le, ha egybeesik a beteg elválasztásával;
• egy előre meghatározott séma a gépi lélegeztetés alkalmazására mindkét csoportban, a „tüdővédő stratégia” koncepciója alapján.

CÉLKITŰZÉS: Felmérni a hajlamos helyzetnek a mortalitásra gyakorolt ​​hatását ARDS-betegeknél, a légzési elégtelenség előre meghatározott súlyossági kritériumai szerint randomizálással rétegezve.

VIZSGÁLAT TERVEZÉSE: Ez egy randomizált, kontrollált, többközpontú vizsgálat. A betegeket véletlenszerűen két csoportba osztják:

• A kontrollok optimalizált standard intenzív kezelést kapnak, beleértve a védőlélegeztetési stratégiát;
• Kezelés: A kontroll kezeléshez kiterjesztett (legalább 20 órás) napi hason fekvést egészítünk ki.

VIZSGÁLATI ELJÁRÁSOK: Amint a betegeket a felvételi és kizárási kritériumok szempontjából értékelték, értesíteni kell őket a koordinációs központnak, hogy a randomizációs séma szerint, amely magában foglalja az ARDS súlyossága szerinti rétegzést, a kontroll vagy a kezelési csoportba kerüljön. A légzési elégtelenség kiindulási súlyossága alapján a betegeket a következőképpen osztályozzák:

• Enyhe ARDS: 100≤PaO2/FiO2≤200 5≤PEEP≤10 cmH2O mellett.
• Súlyos ARDS: PaO2/FiO2

A mindkét randomizációs karba bevont betegek lélegeztetést kapnak a védőstratégia szerint.

A hason fekvő helyzetbe helyezést előnyösen a RotoProne® ággyal végezzük.

A kezelési csoportba rendelt betegeket naponta hason kell fektetni:

• legalább 20 órára (bármilyen + 2 óra feletti eltérést motiválni kell a CRF-ben)
• legfeljebb 28 napig

A randomizált kezeléstől való jelentősebb meg nem felelés (kontrollnál hajlamos pozicionálás, intervenciós csoportnál kivonulás) a CRF-ben lesz motiválva, és várhatóan csak a betegek jólétének jobb védelmét szolgálja. Az eredetileg kijelölt randomizált stratégiát a lehető leghamarabb vissza kell állítani.

A vizsgálati kezelési időszak vége a randomizálást követő 28. napon, vagy az extubáláskor, attól függően, hogy melyik következik be előbb.

ADATGYŰJTÉS: Az adatfelvételi lapokat a Koordinációs Központba küldjük. Az adatokat 12 órás időközönként (naponta kétszer) kell gyűjteni. Elvégezzük a „reggeli” és az „esti” értékelést. Az értékelést legalább 30 perc elteltével kell elvégezni minden olyan manőver után, amely befolyásolhatja a mérést (pl. beteg szoptatásra gurulása, bronchoaspiráció).

• Kontroll csoport: mind a „reggeli”, mind az „esti” értékelést fekvő helyzetben, 12 órás időközönként végezzük.
• Kezelési csoport: a „reggeli” értékelést fekvő helyzetben kell elvégezni, és legalább 45 perc elteltével a beteg hanyatt van; az "Esti" értékelésnél az adatokat hason fekvő helyzetben kell gyűjteni, és legalább 60 perc elteltével a beteg ebben a helyzetben van.

BIZTONSÁGI SZEMPONTOK ÉS SÚLYOS MELLÉKESEMÉNYEK (SAE) JELENTÉSE: A GCP-szabályokat szigorúan alkalmazzák, beleértve a hatásossági végpontok között nem szereplő SAE-k előfordulásától számított 48 órán belüli időben történő jelentést a vizsgálati koordinátornak.

Az egyes részt vevő központok klinikai vizsgálói és nővérei utasítást kapnak arra, hogy konkrétan kövessék nyomon és dokumentálják a vizsgálati kezeléssel nagyobb valószínűséggel összefüggő nemkívánatos eseményeket.

A VIZSGÁLAT SZERVEZÉSE ÉS MONITOROZÁSA: A vizsgálatba felvett centrumokat a multicentrikus klinikai vizsgálatokban való korábbi részvételük és a hason fekvő helyzet alkalmazásában szerzett klinikai tapasztalatuk alapján választottuk ki. Ezek a kritériumok egyaránt előnyben részesítik a standard háttérkezelés homogenitását és/vagy összehasonlíthatóságát, valamint az adatok minőségének ellenőrzését.

A tanulmány átfogó koordinálása egy interdiszciplináris csoport feladata, amely biztosítja:

• a nyomozók kezdeti képzése
• a CRF-ben előirányzott összes adat valós idejű nyomon követése az egyes központokkal való szoros visszacsatolás révén;
• állandó, 24 órás telefonos segélyvonal rendelkezésre állása a központok által feltett klinikai és operatív kérdések megválaszolására;
• a résztvevő csoportok (nyomozók és nővérek) közötti időszakos (legalább 2/év) találkozók szervezése a felmerülő problémák interaktív megbeszélésének biztosítása érdekében;
• a vizsgálati adatbázis átfogó minőségellenőrzése és kezelése.

STATISZTIKAI SZEMPONTOK: A vizsgálat jellemzői (a klinikai állapot relatív alacsony gyakorisága, a proning műszer elkerülhetetlen koncentrációja korlátozott számú centrumban, a felvételi időszak túlzott megnyúlásának lehetősége, ami egybeeshet a kezelés módjának jelentős módosításával háttérgondozás alakul ki) a mintanagyság meghatározásakor figyelembe kell venni.

A vizsgálat elsődleges eredménye a véletlen besorolást követő 28. napon elért teljes mortalitás, és ezt használják a mintanagyság kiszámításához. A tervek szerint a tanulmány a 28 napos mortalitás abszolút csökkenésének 15 százalékát fogja kimutatni, 80 százalékos teljesítménnyel, mindkét karba 170 beteget vonva be. A fő elemzést a kezelési szándék szerint kell elvégezni.

Az elsődleges végpontot Peto és mtsai. Egy időközi elemzést végeznek a hatékonyság értékelésére, a tervezett betegek várható számának körülbelül a felére. Ennek megfelelően a megfelelő szignifikanciaszint a vizsgálat leállításához szükséges előny bizonyítékának α=0,01 lesz.

ADMINISZTRATÍV, JOGI, ETIKAI KÉRDÉSEK: A Prone-Supine 2 vizsgálatot egy kollaboratív csoport szponzorálja, amely az elmúlt tíz évben aktívan végzett klinikai vizsgálatokat intenzív terápiában (5, 10). A vizsgálatot megtervezték és irányítják. önállóan, és a vizsgálatban aktívan részt vevő klinikusok nem kapnak gazdasági ösztönzőket. A RotoProne® ágyat minden központnak a gyártó (KCI Medical Products, San Antonio, TX, USA) biztosítja, aki egy kis anyagi támogatást is biztosít a vizsgálat koordinációjához (50.000 forint). USD/év).

Az előállított adatok a vizsgálócsoporthoz tartoznak, amely biztosítja azok közzétételét és a hatóságok számára való hozzáférhetőségét.

A vizsgálatba bevont betegekkel kapcsolatos összes adatot a 675/1996. számú olasz adatvédelmi törvények szigorú betartásával kezelik.

A betegek tájékoztatáson alapuló beleegyezése azonnal megtörténik, amint és minden alkalommal, amikor ugyanazon betegek klinikai állapota összeegyeztethető az eljárással, így követve az ICH-GCP irányelvekben (11) meghatározott rendelkezéseket, és megerősítik a legutóbbi 2001/20/EK európai irányelv Decreto Legislativo 211 2003.06.24. Emlékeztetni kell arra, hogy nincs jogalapja a beteg hozzátartozójának hozzájárulásának megkövetelésének.

BIZOTTSÁGOK:

Irányító Bizottság L. Gattinoni, G. Tognoni; Tudományos és Szervezési Titkárság R. Fumagalli, R. Latini, A. Pesenti, P. Taccone; Ápolási koordináció G. Saia, W. Rositani, V. Del Bello; Adat- és Biztonsági Felügyelő Bizottság R. Malacrida, M.G. Valsecchi, P. Suter; Adatkezelés és -elemzés E. Nicolis, S. Barlera;