Účinky korekce anémie na vaskulární a monocytární funkci u příjemců transplantace ledvin

Význam terapie anémie rekombinantním erytropoetinem a železem pro zlepšení kardiovaskulárního výsledku byl jasně prokázán u dialyzovaných pacientů a je standardní léčbou. U tohoto souboru pacientů jedna studie ukazuje, že korekce anémie spolu s kontrolou krevního tlaku zlepšuje funkci velkých tepen. Po transplantaci ledviny není situace jasná. Anémie je běžná u pacientů po transplantaci ledviny navzdory funkčnímu štěpu a je způsobena nedostatečnou produkcí erytropoetinu, zánětlivými reakcemi a toxickým útlumem kostní dřeně. Současné doporučené postupy navrhují korigovat anémii také u příjemců transplantované ledviny analogicky jako u hemodialyzovaných pacientů, avšak dosud neexistuje žádný důkaz, že korekce mírné až středně těžké anémie zlepší kardiovaskulární výsledek. Vzhledem k tomu, že studie kardiovaskulárních výsledků je obtížné provést u pacientů po transplantaci ledvin, navrhujeme studovat střední cílové parametry, náhradní parametry kardiovaskulárních cílových parametrů, tj. roztažitelnost velkých tepen a dilataci brachiální tepny závislou na endotelu. Naše skupina byla schopna prokázat, že první jmenovaný je platným markerem kardiovaskulární morbidity u pacientů po transplantaci ledviny (1) a nedávná zpráva uvedla stejnou prognostickou hodnotu pro dilataci v závislosti na průtoku brachiální tepny u hemodialyzovaných pacientů. Vzhledem k tomu, že příčiny anémie u pacientů po transplantaci ledviny jsou komplexní, není jasné, zda bude léčba anémie rekombinantním erytropoetinem a železem prospěšná. Léčba erytropoetinem pravděpodobně zlepší hypoxii, a tím zlepší funkci velkých tepen, ale také upreguluje cirkulující endoteliální progenitorové buňky, které jsou již zvýšené u pacientů po transplantaci ledviny a jsou markerem vaskulárního stresu, např. u pacientů s vaskulitidou. Erytropoetin by proto mohl být škodlivý pro endoteliální funkci a v důsledku toho pro vaskulární elasticitu. Lze tvrdit, že u pacientů po transplantaci ledvin je poškození cév hluboké a nevratné, a proto cévní funkce nereaguje na farmakologické intervence. Naše skupina však byla schopna prokázat, že ačkoli mají pacienti po transplantaci ledviny vážně narušené vlastnosti funkční stěny velkých tepen nezávisle na imunosupresivních léčebných režimech (2), mají zachovanou vazodilatační kapacitu velkých tepen (3) a že léčba statinem vede k dlouhodobému - dlouhodobé zlepšení endoteliální funkce u pacientů po transplantaci ledviny (4). Předchozí studie prokázaly účinky léčby erytropoetinem na sérologické parametry endoteliální funkce u hemodialyzovaných pacientů. Je důležité dát do souvislosti změny těchto parametrů vyvolané erytropoetinem se změnami funkce velkých tepen. Zejména v cílové cílové populaci imunologické procesy velmi pravděpodobně ovlivňují vaskulární funkci. Bylo ukázáno, že proliferace endoteliálních buněk je indukována angiogenetickými faktory uvolňovanými aktivovanými monocyty. Kromě toho je adheze monocytů k endoteliálním buňkám spouštěna např. samotnými endoteliálními buňkami, když jsou vystaveny smykovému napětí(5). Během procesu adheze se stávají důležitými různé kostimulační faktory v časné a kritické aterogenetické události. Přežití a aktivace monocytů mají v tomto procesu vedoucím k arterioskleróze a poškození endotelu klíčovou roli(6). Změny v přežití monocytů v závislosti na imunosupresi nebo léčbě erytropoetinem mohou být zodpovědné za zvýšení počtu cirkulujících endoteliálních buněk(7). Proto se snažíme dát do souvislosti změny vaskulární funkce vyvolané erytropoetinem se změnami ve funkci monocytů a apoptóze. U mnoha chorobných stavů se změny ve funkci endotelu odrážejí změnami ve vylučování bílkovin močí. Léčba erytropoetinem by proto mohla změnit vylučování proteinů močí paralelně se změnami pozorovanými ve funkci velkých tepen. Konečně, anémie je častější u žen po transplantaci ledviny než u mužů po transplantaci ledviny a dialyzované pacientky mají tendenci vyžadovat více erytropoetinu k léčbě anémie než muži. Proto je možné, že existují rozdíly mezi pohlavími, pokud jde o účinky korekce anémie na vaskulární funkci.

1. Barenbrock, M., M. Kosch, E. Joster, K. Kisters, K. H. Rahn a M. Hausberg. Snížená roztažitelnost tepen je prediktorem kardiovaskulárního onemocnění u pacientů po transplantaci ledviny. J.Hypertens. 2002, 20: 79-84
2. Kosch M, Hausberg M, Suwelack B. Studie účinků vysazení inhibitoru kalcineurinu na arteriální roztažitelnost a endoteliální funkci u příjemce transplantátu ledvin. Transplantation 2003, 76:1516-9.
3. Hausberg M, Kisters K, Kosch M, Rahn KH, Barenbrock M. Průtokem zprostředkovaná vazodilatace a roztažitelnost brachiální tepny u příjemců renálního aloštěpu. Kidney Int 1999, 55: 1104-1110
4. Kosch M., Barenbrock M., Suwelack B., Schaefer RM., Rahn KH. příjemce transplantátu ledviny. Am J Kidney Dis. 2003, 41:1088-96
5. Hwang J, Saha A, Boo YC, Sorescu GP, McNally JS, Holland SM, Dikalov S, Giddens DP, Griendling KK, Harrison DG, Jo H. Oscilační smykové napětí stimuluje endoteliální produkci O2- od p47phox-dependentního NAD(P) H oxidázy, vedoucí k adhezi monocytů. J Biol Chem. 2003, 278(47): 47291-47298.
6. Österud A, Björklid E. Role monocytů v aterogenezi. Physiological reviews, 2003, 83: 1069-1112.
7. Bahlmann FH, DeGroot K, Duckert T, Niemczyk E, Bahlmann E, Boehm SM, Haller H, Fliser D. Proliferace a diferenciace endoteliálních progenitorových buněk je regulována erytropoetinem. Kidney Int. 2003; 64:1648-1652.