Účinnost a bezpečnost přidání klopidogrelu k aspirinu nebo použití metoprololu při infarktu myokardu

clopidogrel

Přes značná zlepšení v urgentní léčbě akutního infarktu myokardu (IM), včetně použití aspirinu, zůstává časná mortalita a morbidita vysoká. Protidestičková látka klopidogrel přispívá k přínosu aspirinu u akutních koronárních syndromů bez elevace úseku ST, ale jeho účinky na mortalitu a morbiditu u pacientů s IM s elevací ST nebyly jasné.

45 852 pacientů přijatých do 1250 nemocnic během 24 hodin od vzniku podezření na akutní IM bylo náhodně rozděleno do skupin, které dostávaly klopidogrel 75 mg denně nebo odpovídající placebo (obojí navíc k aspirinu 162 mg denně). 93 % mělo elevaci ST segmentu nebo blokádu raménka a 7 % mělo depresi ST segmentu. Léčba měla pokračovat až do propuštění nebo maximálně 4 týdny v nemocnici (průměrně 15 dní u přeživších) a 93 % ji dokončilo. Dva předem specifikované koprimární výsledky byly: (i) složený z úmrtí, reinfarktu nebo cévní mozkové příhody; a (ii) úmrtí z jakékoli příčiny během plánovaného období léčby. Srovnání byla provedena mezi všemi pacienty, kterým byl přidělen klopidogrel, a všemi pacienty, kterým bylo přiděleno placebo (tj. „se záměrem léčit“), a byla použita metoda log-rank.

Přidělení klopidogrelu vedlo k vysoce významnému 9% (95% CI 3-14) proporcionálnímu snížení primárního kompozitního výsledku smrti, reinfarktu nebo cévní mozkové příhody (2121 [9,2 %] klopidogrel oproti 2310 [10,1 %] placebo; p=0,002), což odpovídá o 9 (SE 3) méně příhod na 1000 pacientů léčených po dobu přibližně 2 týdnů. Došlo také k významnému 7% (95% CI 1-13) proporcionálnímu snížení co-primárního výsledku jakéhokoli úmrtí (1726 [7,5 %] oproti 1845 [8,1 %]; p=0,03). Zdá se, že tyto účinky na smrt, reinfarkt a mrtvici jsou konzistentní u širokého spektra pacientů a jsou nezávislé na jiné používané léčbě. Vezmeme-li v úvahu všechna transfuzní, smrtelná nebo cerebrální krvácení dohromady, nebylo u klopidogrelu pozorováno žádné významné nadměrné riziko, ať už celkově (134 [0,58 %] oproti 125 [0,55 %]; p=0,59), ani u pacientů ve věku 70 let nebo starších (50 [ 0,84 %] oproti 43 [0,72 %]; p = 0,48) nebo mezi těmi, kteří dostávali fibrinolytickou terapii (74 [0,65 %] oproti 72 [0,63 %]; p = 0,88).

U širokého spektra pacientů s akutním IM snižuje přidání klopidogrelu 75 mg denně k aspirinu a další standardní léčbě (jako je fibrinolytická léčba) mortalitu a velké cévní příhody v nemocnici, aniž by došlo k podstatnému zvýšení závažného krvácení.

metoprolol

Navzdory předchozím randomizovaným studiím časné léčby betablokátory v urgentní léčbě suspektního akutního infarktu myokardu (IM) přetrvává značná nejistota ohledně hodnoty jeho přidání k aktuálně standardním intervencím (např. aspirin a fibrinolytická léčba) a vyváženosti potenciální přínosy a rizika nebyly jasné ani u vysoce rizikových pacientů.

45 852 pacientů přijatých do 1 250 nemocnic během 24 hodin od vzniku podezření na akutní IM bylo náhodně přiděleno k podávání metoprololu (až 15 mg intravenózně a následně 200 mg perorálně denně) nebo odpovídajícímu placebu. 93 % mělo elevaci ST segmentu nebo blokádu raménka a 7 % mělo depresi ST segmentu. Léčba měla pokračovat až do propuštění nebo maximálně 4 týdny v nemocnici (průměrně 15 dní u přeživších) a 89 % ji dokončilo. Dva předem specifikované koprimární výsledky byly: (i) složený z úmrtí, reinfarktu nebo srdeční zástavy; a (ii) úmrtí z jakékoli příčiny během plánovaného období léčby. Srovnání byla provedena mezi všemi pacienty, kterým byl přidělen metoprolol, a všemi pacienty, kterým bylo přiděleno placebo (tj. "se záměrem léčit") a byla použita metoda log-rank.

Ani jeden ze souběžných primárních výsledků nebyl přidělením metoprololu významně snížen. Pokud jde o primární složený výsledek smrti, reinfarktu nebo srdeční zástavy, 2 166 (9,4 %) pacientů mělo alespoň jednu takovou příhodu z 22 929 přidělených metoprololu ve srovnání s 2 261 (9,9 %) mezi 22 923 přidělenými odpovídajícími placebem (poměr šancí [ OR] 0,96 [95% CI 0,90-1,01]; p=0,1). Co se týče samotného primárního výsledku smrti, bylo 1774 (7,7 %) ve skupině s metoprololem oproti 1797 (7,8 %) ve skupině s placebem (OR 0,99 [0,92-1,05]; p=0,69). Přidělení metoprololu bylo spojeno s reinfarktem o 5 méně lidí (464 [2,0 %] metoprolol oproti 568 [2,5 %] placeba; NEBO 0,82 [0,72-0,92]; p=0,001) a o 5 méně s fibrilací komor (581 [2,5 %] vs. 698 [3,0 %]; OR 0,83 [0,75-0,93]; p=0,001) na 1000 léčených. Celkově byla tato snížení vyvážena o 11 více na 1000 přidělených metoprololu s rozvojem kardiogenního šoku (1141 [5,0 %] oproti 885 [3,9 %]; NEBO 1,30 [1,19-1,41]; p<0,00001). Přemíra kardiogenního šoku byla hlavně během 0-1 dnů po hospitalizaci, zatímco redukce reinfarktu a ventrikulární fibrilace se objevovaly pozvolněji. V důsledku toho byl celkový účinek na smrt, reinfarkt, zástavu nebo šok významně nepříznivý během dnů 0-1 a významně prospěšný poté. Mezi hemodynamicky nestabilními pacienty bylo značné čisté riziko a mezi pacienty, kteří byli relativně stabilní, zejména po dnech 0-1, střední čistý přínos.

Použití časné terapie betablokátory u akutního IM snižuje riziko reinfarktu a fibrilace komor, ale zvyšuje riziko kardiogenního šoku, zejména během prvního dne po hospitalizaci. V důsledku toho může být obecně rozumné zvážit zahájení léčby betablokátory v nemocnici až po stabilizaci hemodynamického stavu po IM (a poté, na základě předchozích důkazů, pokračovat v takové léčbě dlouhodobě po propuštění).