Effekt og sikkerhed ved at tilføje Clopidogrel til aspirin eller brug af Metoprolol ved myokardieinfarkt

Clopidogrel

Trods betydelige forbedringer i akutbehandlingen af ​​akut myokardieinfarkt (MI), herunder brugen af ​​aspirin, er tidlig dødelighed og morbiditet fortsat høj. Det trombocythæmmende middel clopidogrel bidrager til fordelene ved aspirin ved akutte koronare syndromer uden ST-segmentforhøjelse, men dets virkninger på mortalitet og morbiditet hos patienter med ST-forhøjet MI var uklare.

45.852 patienter indlagt på 1250 hospitaler inden for 24 timer efter indtræden af ​​formodet akut MI blev randomiseret til at modtage clopidogrel 75 mg dagligt eller matchende placebo (begge ud over aspirin 162 mg dagligt). 93% havde ST-segment elevation eller bundt branch block, og 7% havde ST-segment depression. Behandlingen skulle fortsætte indtil udskrivelsen eller op til maksimalt 4 uger på hospitalet (gennemsnitlig 15 dage hos overlevende), og 93 % fuldførte den. De to forudspecificerede co-primære udfald var: (i) sammensætningen af ​​død, reinfarkt eller slagtilfælde; og (ii) død af enhver årsag i den planlagte behandlingsperiode. Sammenligninger var mellem alle clopidogrel-allokerede og alle placebo-allokerede patienter (dvs. "intention-to-treat") og anvendte log-rank-metoden.

Allokering til clopidogrel gav en meget signifikant 9 % (95 % CI 3-14) proportional reduktion i det primære sammensatte resultat af død, reinfarkt eller slagtilfælde (2121 [9,2 %] clopidogrel vs. 2310 [10,1 %] placebo; p=0,002), svarende til 9 (SE 3) færre hændelser pr. 1000 behandlede patienter i ca. 2 uger. Der var også en signifikant 7 % (95 % CI 1-13) proportional reduktion i det co-primære udfald af ethvert dødsfald (1726 [7,5 %] vs. 1845 [8,1 %]; p=0,03). Disse virkninger på død, reinfarkt og slagtilfælde så ud til at være konsistente på tværs af en lang række patienter og uafhængige af andre behandlinger, der blev brugt. I betragtning af alle transfunderede, dødelige eller cerebrale blødninger sammen, blev der ikke observeret nogen signifikant overrisiko med clopidogrel, hverken samlet (134 [0,58 %] vs. 125 [0,55 %]; p=0,59) eller blandt patienter i alderen 70 år eller ældre (50 [50] 0,84 %] vs 43 [0,72 %]; p=0,48) eller blandt dem, der fik fibrinolytisk behandling (74 [0,65 %] vs. 72 [0,63 %]; p=0,88).

Hos en bred vifte af patienter med akut MI reducerer tilføjelse af clopidogrel 75 mg dagligt til aspirin og andre standardbehandlinger (såsom fibrinolytisk behandling) dødeligheden og større vaskulære hændelser på hospitalet uden nogen væsentlig stigning i større blødninger.

Metoprolol

På trods af tidligere randomiserede forsøg med tidlig betablokkerbehandling i nødbehandling af formodet akut myokardieinfarkt (MI), har der fortsat været betydelig usikkerhed om værdien af ​​at tilføje det til nuværende standardinterventioner (f.eks. aspirin og fibrinolytisk behandling) og balancen mellem potentielle fordele og risici var uklare selv hos højrisikopatienter.

45852 patienter indlagt på 1250 hospitaler inden for 24 timer efter indtræden af ​​formodet akut MI blev randomiseret til at modtage metoprolol (op til 15 mg intravenøst ​​efterfulgt af 200 mg oralt dagligt) eller matchende placebo. 93% havde ST-segment elevation eller bundt branch block, og 7% havde ST-segment depression. Behandlingen skulle fortsætte indtil udskrivelsen eller op til maksimalt 4 uger på hospitalet (gennemsnitlig 15 dage hos overlevende), og 89 % fuldførte den. De to forudspecificerede co-primære udfald var: (i) sammensætningen af ​​død, reinfarkt eller hjertestop; og (ii) død af enhver årsag i den planlagte behandlingsperiode. Sammenligninger var mellem alle metoprolol-allokerede og alle placebo-allokerede patienter (dvs. "intention-to-treat") og anvendte log-rank-metoden.

Ingen af ​​de co-primære resultater blev signifikant reduceret ved allokering til metoprolol. For det primære sammensatte resultat af død, reinfarkt eller hjertestop havde 2166 (9,4 %) patienter mindst én sådan hændelse blandt de 22 929 tildelte metoprolol sammenlignet med 2261 (9,9 %) blandt de 22 923 tildelte matchende placebo (oddsforhold [] OR] 0,96 [95 % CI 0,90-1,01]; p=0,1). For det co-primære udfald af død alene var der 1774 (7,7 %) i metoprololgruppen mod 1797 (7,8 %) i placebogruppen (OR 0,99 [0,92-1,05]; p=0,69). Allokering til metoprolol var forbundet med, at 5 færre personer fik reinfarkt (464 [2,0 %] metoprolol vs. 568 [2,5 %] placebo; ELLER 0,82 [0,72-0,92]; p=0,001) og 5 færre med ventrikulær fibrillation (581 [2,5 %] vs. 698 [3,0 %]; ELLER 0,83 [0,75-0,93]; p=0,001) pr. 1000 behandlede. Samlet set blev disse reduktioner opvejet af 11 mere pr. 1000 tildelte metoprolol, der udviklede kardiogent shock (1141 [5,0 %] mod 885 [3,9 %]; ELLER 1,30 [1,19-1,41]; p<0,00001). Overskuddet af kardiogent shock var hovedsageligt i dag 0-1 efter hospitalsindlæggelse, hvorimod reduktionerne i reinfarkt og ventrikulær fibrillering opstod mere gradvist. Som følge heraf var den overordnede effekt på død, reinfarkt, arrestation eller shock signifikant negativ i løbet af dag 0-1 og signifikant fordelagtig derefter. Der var betydelig nettofare blandt hæmodynamisk ustabile patienter og moderat nettofordel blandt dem, der var relativt stabile, især efter dag 0-1.

Brugen af ​​tidlig betablokkerbehandling ved akut MI reducerer risikoen for reinfarkt og ventrikelflimmer, men øger risikoen for kardiogent shock, især i løbet af den første dag eller deromkring efter indlæggelse. Det kan derfor generelt være klogt at overveje først at starte betablokkerbehandling på hospitalet, når den hæmodynamiske tilstand efter MI er stabiliseret (og derefter, baseret på tidligere beviser, at fortsætte en sådan behandling i lang tid efter udskrivelse).