心筋梗塞におけるアスピリンまたはメトプロロールの使用にクロピドグレルを追加することの有効性と安全性

クロピドグレル

アスピリンの使用を含む急性心筋梗塞 (MI) の緊急治療のかなりの改善にもかかわらず、早期死亡率と罹患率は高いままです。 抗血小板薬クロピドグレルは、ST 上昇を伴わない急性冠症候群におけるアスピリンの利点を追加しますが、ST 上昇 MI 患者の死亡率および罹病率に対するその効果は不明でした。

急性心筋梗塞が疑われる発症から 24 時間以内に 1,250 の病院に入院した 45,852 人の患者が、クロピドグレルを毎日 75 mg 投与する群と、それに対応するプラセボを投与する群に無作為に割り付けられました (どちらも毎日 162 mg のアスピリンに加えて)。 93% が ST 上昇または脚ブロックを有し、7% が ST 低下を有していた。 治療は退院まで、または最大4週間の入院(生存者の平均15日)まで継続され、93%が治療を完了しました。 (i) 死亡、再梗塞または脳卒中の複合。 (ii) 予定された治療期間中のあらゆる原因による死亡。 比較は、クロピドグレルが割り当てられたすべての患者とプラセボが割り当てられたすべての患者 (すなわち、「治療の意図」) の間で行われ、ログランク法を使用しました。

クロピドグレルへの割り当ては、死亡、再梗塞、または脳卒中の一次複合転帰の非常に有意な 9% (95% CI 3-14) の比例減少をもたらした (2121 [9.2%] クロピドグレル vs 2310 [10.1%] プラセボ; p=0.002),約 2 週間治療を受けた患者 1000 人あたり 9 (SE 3) 少ないイベントに相当します。 また、すべての死亡の共主要転帰の有意な 7% (95% CI 1-13) の比例減少がありました (1726 [7.5%] vs 1845 [8.1%]; p=0.03)。 死亡、再梗塞、および脳卒中に対するこれらの効果は、幅広い患者で一貫しており、使用されている他の治療法とは無関係であるように見えました. すべての輸血、致死的または脳出血を一緒に考慮すると、全体 (134 [0.58%] 対 125 [0.55%]; p=0.59) または 70 歳以上の患者 (50 [ 0.84%] 対 43 [0.72%]; p=0.48) または線溶療法を受けた患者の間 (74 [0.65%] 対 72 [0.63%]; p=0.88)。

幅広い急性心筋梗塞患者において、毎日クロピドグレル 75 mg をアスピリンやその他の標準治療 (線溶療法など) に追加すると、大出血が大幅に増加することなく、入院中の死亡率と主要な血管イベントが減少します。

メトプロロール

急性心筋梗塞（MI）が疑われる場合の緊急治療における早期ベータ遮断薬療法の以前の無作為化試験にもかかわらず、現在の標準的な介入（例えば、アスピリンおよび線溶療法）に追加することの価値、およびリスクの高い患者でさえ、潜在的な利益と危険性は不明でした。

急性心筋梗塞が疑われる発症から 24 時間以内に 1,250 の病院に入院した 45,852 人の患者が、メトプロロール (最大 15 mg の静脈内投与、続いて毎日 200 mg の経口投与) または対応するプラセボを受ける群に無作為に割り付けられました。 93% が ST 上昇または脚ブロックを有し、7% が ST 低下を有していた。 治療は退院まで、または最大4週間の入院(生存者の平均15日)まで継続され、89%が治療を完了しました。 事前に指定された 2 つの主要転帰は次のとおりです。(i) 死亡、再梗塞または心停止の複合。 (ii) 予定された治療期間中のあらゆる原因による死亡。 比較は、メトプロロールが割り当てられたすべての患者とプラセボが割り当てられたすべての患者 (すなわち、「治療の意図」) の間で行われ、ログランク法を使用しました。

共主要転帰のいずれも、メトプロロールへの割り当てによって有意に減少しませんでした。 死亡、再梗塞、または心停止の主要な複合転帰について、割り当てられた 22,929 のメトプロロールのうち 2,166 (9.4%) の患者が、割り当てられた 22,923 の一致するプラセボ (オッズ比 [または] 0.96 [95% CI 0.90-1.01]; p=0.1)。 死亡のみの共同主要転帰については、メトプロロール群で 1774 (7.7%) 対プラセボ群で 1797 (7.8%) でした (OR 0.99 [0.92-1.05]; p=0.69)。 メトプロロールへの割り当ては、再梗塞を起こした人が 5 人少ないことに関連していました (464 [2.0%] メトプロロール対 568 [2.5%] プラセボ; OR 0.82 [0.72-0.92]; p=0.001) および 5 人少ない心室細動 (581 [2.5%] vs 698 [3.0%]; OR 0.83 [0.75-0.93]; p=0.001) 治療した 1000 人あたり。 全体として、これらの減少は、心原性ショックを発症する割り当てられたメトプロロール 1000 あたり 11 より多く相殺されました (1141 [5.0%] vs 885 [3.9%]; OR 1.30 [1.19-1.41]; p<0.00001)。 心原性ショックの過剰は、主に入院後 0 ～ 1 日の間に発生しましたが、再梗塞および心室細動の減少はより徐々に現れました。 その結果、死亡、再梗塞、心停止、またはショックに対する全体的な効果は、0 ～ 1 日目は有意に不利であり、その後は有意に有益でした。 血行動態が不安定な患者では実質的な正味の危険があり、特に 0 ～ 1 日後に比較的安定していた患者では中程度の正味の利益がありました。

急性心筋梗塞での早期ベータ遮断薬療法の使用は、再梗塞および心室細動のリスクを軽減しますが、特に入院後 1 日目ほどの間に心原性ショックのリスクを増加させます。 したがって、心筋梗塞後の血行動態が安定した場合にのみ、病院でベータ遮断薬療法を開始することを検討することが一般的に賢明である可能性があります（その後、以前の証拠に基づいて、退院後も長期にわたってそのような療法を継続する必要があります）。