Léčba hypertenze vleže při autonomním selhání

1. Noční testy léků:

   Pacienti budou studováni na GCRC při rovnováze sodíku 150 mEq/den a na dietě bez látek, které interferují se stanovením katecholaminů. Subjekty budou požádány, aby použily toaletu k vyprázdnění močového měchýře ve 20:00. Budou jim podávány náhodně vybrané léky aliskiren (Tekturna) 150-300 mg po, bosentan (Tracleer) 62,5-125 mg po, captopril 25-50 mg po, karbidopa 25-200 mg po, klonidin 0,1-0,2 mg po, desmopresin 0,2 - 0,6 mg po (DDAVP), -diltiazem 30-60 mg po, dipyridamol 200 mg a aspirin 25 mg po (Aggrenox), eplerenon (Inspra) 50-100 mg po, guanfacin (Tenex) 1-3 mg po, hydralazin 10-50 mg po, hydrochlorothiazid 12,5-100 mg po, L-arginin 6-17 g po, losartan 25-100 mg po, metoprolol tartrát (Lopressor) 25-100 mg po, nebivolol hydrochlorid (Bystolic)02.5-4 mg po, nitroglycerin-transdermálně 0,05-0,2 mg náplast, nifedipin (adalat) dávky 10-30 mg, prazosin hydrochlorid 0,5-1 mg po, sildenafil (Viagra) 25-100 mg po, tamsulosin hydrochlorid (Flomax) 0,4-0,8 mg po. Kombinace desmopresinu 0,2 mg po (DDAVP) a nitroglycerinu-transdermálně 0,05-0,2 mg. Kombinace desmopresinu 0,2 mg po a nifedipinu (10-30 mg). Placebo pilulka nebo kožní náplast bude provedena jako kontrola pro měření krevního tlaku vleže na zádech bez zásahu léků. Poté budou požádáni, aby si lehli s čelem lůžka zvednutým o 10 stupňů. Automatická manžeta na měření krevního tlaku (Dinamap) bude ovinuta kolem horní části paže a krevní tlak bude automaticky měřen 2krát za sebou každé 2 hodiny. V 8 hodin ráno následujícího dne studie končí. Subjekty pak budou stát u lůžka pokud možno nehybně po dobu 30 minut za účelem stanovení krevního tlaku a srdeční frekvence.

   Moč bude shromažďována po dobu 24 hodin pro stanovení objemu a sodíku, draslíku a katecholaminů (pro některé lékové studie) ve 12hodinových úsecích, od 8:00 do 20:00. a 20 hodin. do 8:00, aby se zjistilo, jak léky ovlivňují tvorbu moči.

   Pro lékové studie ovlivňující renální Na a/nebo regulaci vody (např. desmopresin, karbidopa), budou odebírány vzorky krve (5 ml, 1 čajová lžička) ve 20:00 a v 8:00 pro stanovení základního metabolického panelu.

   Zvedání hlavy lůžka během noci je nefarmakologické opatření, které může snížit krevní tlak vleže, noční natriurézu a zlepšit ortostatickou hypotenzi následující ráno u pacientů s autonomním selháním a hypertenzí vleže. Není však známo, zda je lepší naklonit postel hlavou nahoru, než zvednout pouze čelo postele. Aby bylo možné porovnat účinek těchto dvou způsobů zvedání hlavy lůžka na noční krevní tlak a noční natriurézu, podstoupí někteří pacienti další dva testy. Ve dvou samostatných nocích (buď po sobě jdoucích nebo ne) dostanou pacienti placebo a budou rozděleni jednoduchou randomizací, aby si lehli do jedné ze dvou různých poloh na lůžku:

   1. Čelo postele zvednuté o 10 stupňů (~ 7 palců); nebo
   2. Celá postel se naklonila hlavou nahoru o 5 stupňů v obráceném trendelenburgu (hlava postele zvednutá ~7 palců).

   Krevní tlak, ortostatická tolerance v 8:00 a sběr moči budou provedeny tak, jak je popsáno výše.

2. Účinek lokálního tepelného stresu na snížení krevního tlaku u hypertenze vleže:

   Tepelný stres v důsledku vysokých teplot prostředí snižuje krevní tlak u pacientů s autonomním selháním. Mechanismy tohoto jevu nejsou plně pochopeny, ale mohly by být spojeny se 2 faktory: Za prvé, srdeční stres pravděpodobněji zvýší teplotu jádra u této populace pacientů, protože rozptyl tepla je narušen kvůli neschopnosti potit se. Za druhé, pacienti s autonomním selháním postrádají kompenzační sympatickou splanchnickou vazokonstrikci a tachykardii, které normálně udržují krevní tlak v reakci na tepelný stres u zdravých subjektů. Předpokládáme proto, že i mírné úrovně lokálního tepelného stresu sníží krevní tlak u pacientů s autonomním selháním a hypertenzí vleže. Navrhujeme pilotní studii k vyhodnocení vlivu lokálního (abdominálního) tepelného stresu na krevní tlak u pacientů s autonomním selháním, což dosud nebylo provedeno, a k posouzení jeho potenciálního využití při léčbě hypertenze vleže na zádech.

   Tato pilotní studie je nepovinná a bude prováděna u pacientů již zařazených do části „Hodnocení a léčba autonomního selhání“ a do zkušební části tohoto protokolu. Subjekty budou studovány v poloze na zádech ve dvou studijních dnech (s tepelným stresem a bez něj). Každý studijní den bude trvat ~3 hodiny. Teplota těla a kůže bude monitorována v průběhu studie za použití požívatelné telemetrické pilulky a dermálních náplastí. Krevní tlak a srdeční frekvence budou měřeny přerušovaně automatickým tlakoměrem krevního tlaku omotaným kolem paže. Segmentové posuny tělesných tekutin budou odhadnuty pomocí bioelektrické impedance a hemodynamických parametrů pomocí tělesné impedance a testu opětovného dýchání (Innocor). Po získání normotermických základních měření aplikujeme pasivní tepelný stres pomocí komerční vyhřívací podložky, která pokrývá celé břicho a část trupu, aby bylo zajištěno lokální zahřívání na ~44ºC nepřetržitě po dobu 2 hodin. Výsledky měření se získají 1 a 2 hodiny po pasivním tepelném stresu nebo když se CBT zvýší o ~1ºC nad výchozí hodnotu, podle toho, co nastane dříve. Pro kontrolní (nezahřívací) studijní den bude nahřívací polštářek aplikován na pacienty, ale nezapneme jej a sběr dat bude prováděn v hodinových intervalech po dobu 2 hodin, aby byla zajištěna časová kontrola.

3. Cirkadiánní hemodynamické změny u pacientů s autonomním selháním s hypertenzí vleže:

Tato studie je nepovinná a bude prováděna u pacientů, kteří jsou již zařazeni do části „Hodnocení a léčba autonomního selhání“ a do zkušební části tohoto protokolu. Bude poskytnut samostatný formulář souhlasu (dodatek). V této studii navrhujeme následující:

1. Monitorujte TK a HR u pacientů s FS a hypertenzí vleže během 24hodinového období, které zahrnuje fixní období odpočinku vleže během dne, s přísnou kontrolou fyzických aktivit, jídla, příjmu vody a dalších matoucích faktorů. To nám umožní dozvědět se více o vnitřní cirkadiánní variaci TK u našich pacientů bez vlivu „vnějších faktorů“.
2. Charakterizujte hemodynamické změny, které jsou základem fenoménu dippingu a ranního nárůstu TK, a
3. Posuďte změny objemu plazmy (měřeno změnami hematokritu), vypočítanou osmolalitu plazmy a hormony, které regulují krevní tlak a objem krve, abyste se dozvěděli více o mechanismech odpovědných za fenomén dippingu a ranní nárůst TK u pacientů s autonomním selháním a hypertenzí vleže na zádech .

Tyto parametry budou porovnány s cirkadiánním rytmem tělesné teploty, markerem centrálního cirkadiánního rytmu, aby se určilo, zda jsou tyto denní změny synchronizovány s cirkadiánním kardiostimulátorem.

Studijní den bude trvat 24 hodin a může začít kdykoli během dne. Studie obvykle začíná ~ 8:00. Během účasti na této studii mohou být prováděny terapeutické zkoušky ortostatické hypotenze a/nebo hypertenze vleže, stejně jako další studijní postupy související s výše uvedenými protokoly. Pokud je během studie prováděna celonoční medikační zkouška, pacientům může být nabídnuta účast na druhý den studie bez jakékoli medikace.