Behandlung von Bluthochdruck in Rückenlage bei autonomem Versagen

1. Medikationsversuche über Nacht:

   Die Patienten werden im GCRC untersucht, während sie sich in einem Natriumgleichgewicht von 150 mÄq/Tag befinden und eine Diät einhalten, die frei von Substanzen ist, die die Katecholaminbestimmung beeinträchtigen. Die Probanden werden gebeten, um 20:00 Uhr das Badezimmer zu benutzen, um ihre Blase zu entleeren. Sie erhalten ein zufällig ausgewähltes Medikament Aliskiren (Tekturna) 150-300 mg p.o., Bosentan (Tracleer) 62,5-125 mg p.o., Captopril 25-50 mg p.o., Carbidopa 25-200 mg p.o., Clonidin 0,1-0,2 mg po, Desmopressin 0,2–0,6 mg po (DDAVP), Diltiazem 30–60 mg po, Dipyridamol 200 mg und Aspirin 25 mg po (Aggrenox), Eplerenon (Inspra) 50–100 mg po, Guanfacin (Tenex) 1–3 mg p.o., Hydralazin 10–50 mg p.o., Hydrochlorothiazid 12,5–100 mg p.o., L-Arginin 6–17 g p.o., Losartan 25–100 mg p.o., Metoprololtartrat (Lopressor) 25–100 mg p.o., Nebivololhydrochlorid (Bystolic) 2,5–40 mg po, Nitroglycerin-transdermal 0,05-0,2 mg Pflaster, Nifedipin (Adalat) Dosen 10–30 mg, Prazosinhydrochlorid 0,5–1 mg p.o., Sildenafil (Viagra) 25–100 mg p.o., Tamsulosinhydrochlorid (Flomax) 0,4–0,8 mg po. Die Kombination Desmopressin 0,2 mg po (DDAVP) und Nitroglycerin-transdermal 0,05-0,2 mg. Die Kombinationen Desmopressin 0,2 mg p.o. und Nifedipin (10-30 mg). Als Kontrolle wird eine Placebo-Pille oder ein Hautpflaster verabreicht, um den Blutdruck im Liegen ohne medikamentöse Intervention zu messen. Sie werden dann gebeten, sich hinzulegen, wobei das Kopfende des Bettes um 10 Grad erhöht ist. Eine automatisierte Blutdruckmanschette (Dinamap) wird um einen Oberarm gewickelt und der Blutdruck wird alle 2 Stunden automatisch 2 Mal hintereinander gemessen. Am nächsten Morgen um 8 Uhr endet die Studie. Anschließend stehen die Probanden zur Blutdruck- und Herzfrequenzbestimmung 30 Minuten möglichst bewegungslos am Krankenbett.

   Urin wird 24 Stunden lang zur Bestimmung des Volumens und von Natrium, Kalium und Katecholaminen (für einige Medikamentenstudien) in 12-Stunden-Segmenten von 8 bis 20 Uhr gesammelt. und 20 Uhr bis 8 Uhr morgens, um festzustellen, wie sich die Medikamente auf die Urinproduktion auswirken.

   Für Medikationsversuche, die sich auf die renale Na- und/oder Wasserregulation auswirken (z. Desmopressin, Carbidopa), werden Blutproben (5 ml, 1 Teelöffel) um 20:00 Uhr und 8:00 Uhr zur Bestimmung eines grundlegenden metabolischen Panels entnommen.

   Das Anheben des Kopfendes des Bettes während der Nacht ist eine nicht-pharmakologische Maßnahme, die den Blutdruck im Liegen und die nächtliche Natriurese senken und die orthostatische Hypotonie am nächsten Morgen bei Patienten mit vegetativem Versagen und Bluthochdruck im Liegen verbessern kann. Es ist jedoch nicht bekannt, ob es besser ist, das Bett mit dem Kopf nach oben zu neigen, als nur das Kopfende des Bettes anzuheben. Um die Wirkung dieser beiden Arten des Anhebens des Kopfendes des Bettes auf den nächtlichen Blutdruck und die nächtliche Natriurese zu vergleichen, werden einige Patienten zwei zusätzlichen Tests unterzogen. In zwei getrennten Nächten (entweder aufeinanderfolgend oder nicht) erhalten die Patienten das Placebo und werden durch einfache Randomisierung zugewiesen, sich in eine von zwei verschiedenen Bettpositionen zu legen:

   1. Der Kopf des Bettes ist um 10 Grad (~ 7 Zoll) erhöht; oder
   2. Das gesamte Bett ist in umgekehrter Trendelenburg um 5 Grad nach oben geneigt (Kopfende des Bettes ist ~ 7 Zoll angehoben).

   Blutdruck, orthostatische Toleranz um 8 Uhr morgens und Urinsammlungen werden wie oben beschrieben durchgeführt.

2. Blutdrucksenkende Wirkung von lokalem Hitzestress bei Hypertonie im Liegen:

   Hitzestress aufgrund hoher Umgebungstemperaturen senkt den Blutdruck bei Patienten mit vegetativem Versagen. Die Mechanismen, die diesem Phänomen zugrunde liegen, sind nicht vollständig verstanden, aber es könnte mit 2 Faktoren in Verbindung gebracht werden: Erstens erhöht Herzstress mit größerer Wahrscheinlichkeit die Kerntemperatur in dieser Patientenpopulation, da die Wärmeableitung aufgrund der Unfähigkeit zu schwitzen beeinträchtigt ist. Zweitens fehlt Patienten mit autonomem Versagen die kompensatorische sympathische splanchnische Vasokonstriktion und Tachykardie, die normalerweise den Blutdruck als Reaktion auf Hitzestress bei gesunden Probanden aufrechterhalten. Wir gehen daher davon aus, dass selbst moderate lokale Hitzebelastungen den Blutdruck bei Patienten mit vegetativem Versagen und Bluthochdruck im Liegen senken. Wir schlagen eine Pilotstudie vor, um die Wirkung lokaler (abdominaler) Hitzebelastung auf den Blutdruck bei Patienten mit vegetativer Insuffizienz zu bewerten, was bisher noch nicht geschehen ist, und um ihre potenzielle Verwendung bei der Behandlung von Bluthochdruck im Liegen zu bewerten

   Diese Pilotstudie ist optional und wird an Patienten durchgeführt, die bereits in den Teil „Bewertung und Behandlung des autonomen Versagens“ und den Teil „Medikamentenversuch“ dieses Protokolls aufgenommen wurden. Die Probanden werden an zwei Studientagen in Rückenlage (mit und ohne Hitzestress) untersucht. Jeder Studientag dauert ca. 3 Stunden. Die Körperkern- und Hauttemperatur wird während der gesamten Studie mit einer einnehmbaren Telemetriepille und Hautpflastern überwacht. Blutdruck und Herzfrequenz werden intermittierend mit einem automatischen Blutdruck-Blutdruckmessgerät gemessen, das um einen Oberarm gewickelt wird. Segmentale Körperflüssigkeitsverschiebungen werden unter Verwendung von bioelektrischer Impedanz und hämodynamischen Parametern unter Verwendung von Körperimpedanz und dem Rückatmungstest (Innocor) geschätzt. Nachdem wir normothermische Basismessungen erhalten haben, wenden wir passive Hitzebelastung mit einem kommerziellen Heizkissen an, das den gesamten Bauch und einen Teil des Oberkörpers bedeckt, um eine lokale Erwärmung bei ~44 ° C kontinuierlich für 2 Stunden bereitzustellen. Ergebnismessungen erfolgen 1 und 2 Stunden nach passiver Hitzebelastung oder wenn die CBT um ~1 °C über den Ausgangswert ansteigt, je nachdem, was zuerst eintritt. Für den Kontrollstudientag (ohne Heizung) wird das Heizkissen an den Patienten angelegt, aber wir werden es nicht einschalten, und die Datenerfassung wird in 1-Stunden-Intervallen für 2 Stunden durchgeführt, um eine Zeitkontrolle zu ermöglichen.

3. Zirkadiane hämodynamische Veränderungen bei Patienten mit Autonomversagen und Bluthochdruck im Liegen:

Diese Studie ist optional und wird an Patienten durchgeführt, die bereits in den Abschnitt „Evaluierung und Behandlung des autonomen Versagens“ und den Teil „Medikamentenprüfung“ dieses Protokolls aufgenommen wurden. Eine gesonderte Einwilligungserklärung (Nachtrag) wird zur Verfügung gestellt. In der vorliegenden Studie schlagen wir Folgendes vor:

1. Überwachen Sie den Blutdruck und die Herzfrequenz bei Patienten mit Vorhofflimmern und Hypertonie im Liegen über einen Zeitraum von 24 Stunden, der feste Phasen der Ruhe im Liegen während des Tages umfasst, mit strenger Kontrolle der körperlichen Aktivitäten, Mahlzeiten, Wasseraufnahme und anderer Störfaktoren. Dies wird es uns ermöglichen, mehr über die intrinsische zirkadiane Schwankung des Blutdrucks bei unseren Patienten ohne den Einfluss „externer Faktoren“ zu erfahren.
2. Charakterisieren Sie die hämodynamischen Veränderungen, die dem Tauchphänomen und dem morgendlichen Blutdruckanstieg zugrunde liegen, und
3. Bewerten Sie Änderungen des Plasmavolumens (gemessen durch Änderungen des Hämatokrits), berechnete Plasmaosmolalität und Hormone, die den Blutdruck und das Blutvolumen regulieren, um mehr über die Mechanismen zu erfahren, die für das Dipping-Phänomen und den morgendlichen Blutdruckanstieg bei Patienten mit autonomer Insuffizienz und Bluthochdruck in Rückenlage verantwortlich sind .

Diese Parameter werden mit dem zirkadianen Rhythmus der Körpertemperatur, einem Marker des zentralen zirkadianen Rhythmus, verglichen, um festzustellen, ob diese täglichen Veränderungen mit dem zirkadianen Schrittmacher synchronisiert sind.

Der Studientag dauert 24 Stunden und kann zu jeder Tageszeit beginnen. In der Regel beginnt die Studie um ca. 8 Uhr morgens. Während der Teilnahme an dieser Studie können therapeutische Studien für orthostatische Hypotonie und/oder Hypertonie im Liegen sowie andere Studienverfahren im Zusammenhang mit den oben genannten Protokollen durchgeführt werden. Wenn während der Studie ein Medikationsversuch über Nacht durchgeführt wird, kann den Patienten angeboten werden, an einem zweiten Studientag ohne Medikation teilzunehmen.