Leczenie nadciśnienia w pozycji leżącej w niewydolności autonomicznej

1. Nocne próby leków:

   Pacjenci będą badani na GCRC przy bilansie sodowym 150 mEq/dobę oraz na diecie wolnej od substancji zakłócających oznaczanie katecholamin. Pacjenci zostaną poproszeni o skorzystanie z łazienki w celu opróżnienia pęcherza o godzinie 20:00. Otrzymają losowo wybrany lek aliskiren (Tekturna) 150-300mg po, bozentan (Tracleer) 62,5-125 mg po, captopril 25-50mg po, karbidopa 25-200mg po, klonidyna 0,1-0,2mg po, desmopresyna 0,2 - 0,6 mg po (DDAVP), -diltiazem 30-60 mg po, dipirydamol 200 mg i aspiryna 25 mg po (Aggrenox), eplerenon (Inspra) 50-100 mg po, guanfacyna (Tenex) 1-3 mg po, hydralazyna 10-50 mg po, hydrochlorotiazyd 12,5-100 mg po, L-arginina 6-17 g po, losartan 25-100 mg po, winian metoprololu (Lopressor) 25-100 mg po, chlorowodorek nebiwololu (bystolic) 2,5-40 mg po, nitrogliceryna przezskórnie 0,05-0,2 mg plaster, nifedypina (adalat) dawki 10-30 mg, chlorowodorek prazosyny 0,5-1 mg doustnie, sildenafil (Viagra) 25-100 mg doustnie, chlorowodorek tamsulosyny (Flomax) 0,4-0,8 mg po. Połączenie desmopresyny 0,2 mg po (DDAVP) i nitrogliceryny przezskórnie 0,05-0,2 mg. Kombinacje desmopresyny 0,2 mg doustnie i nifedypiny (10-30 mg). Pigułka placebo lub plaster na skórę zostaną wykonane jako kontrola do pomiaru ciśnienia krwi w pozycji leżącej bez interwencji medycznej. Następnie zostaną poproszeni o położenie się z wezgłowiem łóżka podniesionym o 10 stopni. Automatyczny mankiet do pomiaru ciśnienia krwi (Dinamap) zostanie owinięty wokół ramienia, a ciśnienie krwi będzie mierzone automatycznie 2 razy z rzędu co 2 godziny. Nauka kończy się o 8 rano następnego dnia. Następnie badani stoją przy łóżku tak nieruchomo, jak to możliwe przez 30 minut w celu określenia ciśnienia krwi i częstości akcji serca.

   Mocz będzie pobierany przez 24 godziny w celu oznaczenia objętości oraz sodu, potasu i katecholamin (w przypadku niektórych badań leków) w 12-godzinnych odcinkach, od 8:00 do 20:00. i 20:00 do 8 rano, aby ustalić, jak leki wpływają na produkcję moczu.

   W przypadku badań leków wpływających na Na i/lub regulację wody w nerkach (np. desmopresyna, karbidopa), zostaną pobrane próbki krwi (5 ml, 1 łyżeczka) o godzinie 20:00 i 8:00 w celu określenia podstawowego panelu metabolicznego.

   Podnoszenie wezgłowia łóżka w nocy jest środkiem niefarmakologicznym, który może obniżyć ciśnienie krwi w pozycji leżącej, nocną natriurezę i poprawić hipotonię ortostatyczną następnego ranka u pacjentów z niewydolnością układu autonomicznego i nadciśnieniem w pozycji leżącej. Nie wiadomo jednak, czy przechylanie łóżka wezgłowiem do góry jest lepsze niż podnoszenie samego wezgłowia łóżka. Aby porównać wpływ tych dwóch sposobów unoszenia wezgłowia łóżka na nocne ciśnienie krwi i nocną natriurezę, niektórzy pacjenci zostaną poddani dwóm dodatkowym badaniom. W dwie oddzielne noce (albo następujące po sobie, albo nie) pacjenci otrzymają placebo i zostaną przydzieleni w drodze prostej randomizacji do położenia się w jednej z dwóch różnych pozycji łóżka:

   1. Wezgłowie łóżka podniesione o 10 stopni (~ 7 cali); Lub
   2. Całe łóżko przechylone wezgłowiem do góry o 5 stopni w odwrotnym trendelenburgu (wezgłowie łóżka uniesione ~7 cali).

   Ciśnienie krwi, tolerancja ortostatyczna o godzinie 8:00 i pobieranie moczu będą wykonywane zgodnie z powyższym opisem.

2. Wpływ miejscowego stresu cieplnego na obniżenie ciśnienia krwi w nadciśnieniu w pozycji leżącej:

   Stres cieplny spowodowany wysokimi temperaturami otoczenia obniża ciśnienie krwi u pacjentów z niewydolnością układu autonomicznego. Mechanizmy leżące u podstaw tego zjawiska nie są w pełni poznane, ale można je powiązać z 2 czynnikami: Po pierwsze, w tej populacji pacjentów stres serca częściej powoduje wzrost temperatury głębokiej, ponieważ rozpraszanie ciepła jest upośledzone z powodu niezdolności do pocenia się. Po drugie, u pacjentów z niewydolnością autonomiczną brakuje kompensacyjnego współczulnego zwężenia naczyń trzewnych i tachykardii, które normalnie utrzymują ciśnienie krwi w odpowiedzi na stres cieplny u zdrowych osób. Stawiamy zatem hipotezę, że nawet umiarkowany poziom lokalnego stresu cieplnego obniży ciśnienie krwi u pacjentów z niewydolnością układu autonomicznego i nadciśnieniem w pozycji leżącej. Proponujemy badanie pilotażowe w celu oceny wpływu miejscowego (brzusznego) stresu cieplnego na ciśnienie krwi u pacjentów z niewydolnością układu autonomicznego, czego wcześniej nie wykonywano, oraz oceny jego potencjalnego zastosowania w leczeniu nadciśnienia tętniczego w pozycji leżącej

   To badanie pilotażowe jest opcjonalne i zostanie przeprowadzone na pacjentach już włączonych do części „Ocena i leczenie niewydolności układu autonomicznego” oraz części niniejszego protokołu dotyczącej prób farmakologicznych. Badani będą badani w pozycji leżącej przez dwa dni badania (z i bez stresu cieplnego). Każdy dzień nauki będzie trwał ~3 godziny. Temperatura ciała i skóry będzie monitorowana przez cały czas trwania badania za pomocą pigułki telemetrycznej do spożycia i plastrów skórnych. Ciśnienie krwi i tętno będą mierzone w sposób przerywany za pomocą automatycznego sfigmomanometru owiniętego wokół ramienia. Odcinkowe przesunięcia płynów ustrojowych zostaną oszacowane za pomocą impedancji bioelektrycznej i parametrów hemodynamicznych za pomocą impedancji ciała i testu ponownego oddychania (Innocor). Po uzyskaniu normotermicznych pomiarów linii bazowej stosujemy bierny stres cieplny za pomocą komercyjnej poduszki grzewczej, która pokrywa cały brzuch i część tułowia, aby zapewnić miejscowe ogrzewanie w temperaturze ~44ºC w sposób ciągły przez 2 godziny. Pomiary wyników uzyskuje się po 1 i 2 godzinach po biernym stresie cieplnym lub gdy CBT wzrośnie o ~1°C powyżej linii bazowej, w zależności od tego, co nastąpi wcześniej. W dniu badania kontrolnego (bez ogrzewania) pacjentom zostanie przyłożona poduszka grzewcza, ale nie będziemy jej włączać, a zbieranie danych będzie odbywać się w odstępach jednogodzinnych przez 2 godziny, aby zapewnić kontrolę czasową.

3. Okołodobowe zmiany hemodynamiczne u pacjentów z niewydolnością autonomiczną i nadciśnieniem w pozycji leżącej:

To badanie jest opcjonalne i zostanie przeprowadzone na pacjentach już włączonych do części „Ocena i leczenie niewydolności układu autonomicznego” oraz części tego protokołu dotyczącej prób farmakologicznych. Zostanie dostarczony osobny formularz zgody (załącznik). W niniejszym badaniu proponujemy:

1. Należy monitorować BP i HR u pacjentów z AF i nadciśnieniem w pozycji leżącej przez okres 24 godzin, który obejmuje ustalone okresy odpoczynku w ciągu dnia, ze ścisłą kontrolą aktywności fizycznej, posiłków, spożywania wody i innych czynników zakłócających. Pozwoli nam to dowiedzieć się więcej o wewnętrznej zmienności okołodobowej BP u naszych pacjentów bez wpływu „czynników zewnętrznych”.
2. Scharakteryzuj zmiany hemodynamiczne leżące u podstaw zjawiska spadku ciśnienia i porannego skoku BP oraz
3. Ocenić zmiany objętości osocza (mierzone zmianami hematokrytu), obliczoną osmolalność osocza oraz hormony regulujące ciśnienie i objętość krwi, aby dowiedzieć się więcej o mechanizmach odpowiedzialnych za zjawisko spadków i poranny wzrost ciśnienia u pacjentów z niewydolnością układu autonomicznego i nadciśnieniem w pozycji leżącej .

Parametry te zostaną porównane z rytmem dobowym temperatury ciała, wskaźnikiem centralnego rytmu dobowego, aby określić, czy te zmiany dobowe są zsynchronizowane z rozrusznikiem dobowym.

Czas trwania dnia nauki wyniesie 24 godziny i może rozpocząć się w dowolnym momencie w ciągu dnia. Zazwyczaj badanie rozpocznie się około 8 rano. Próby terapeutyczne hipotonii ortostatycznej i/lub nadciśnienia w pozycji leżącej oraz inne procedury badawcze związane z wyżej wymienionymi protokołami mogą być przeprowadzane podczas udziału w tym badaniu. Jeśli podczas badania przeprowadzana jest nocna próba leczenia, pacjentom można zaproponować udział w drugim dniu badania bez żadnych leków.