Behandling af liggende hypertension ved autonom svigt

1. Medicinforsøg natten over:

   Patienterne vil blive undersøgt på GCRC, mens de er i natriumbalance på 150 mEq/dag og på en diæt fri for stoffer, der interfererer med katekolaminbestemmelse. Forsøgspersoner vil blive bedt om at bruge badeværelset til at tømme deres blære kl. 20.00. De vil få en tilfældigt udvalgt medicin aliskiren (Tekturna) 150-300mg po, bosentan (Tracleer) 62,5 -125 mg po, captopril 25-50mg po, carbidopa 25-200mg po, clonidin 0,1-02mg po, desmopressin 0,2 - 0,6 mg po (DDAVP), -diltiazem 30-60 mg po, dipyridamol 200 mg og aspirin 25 mg po (Aggrenox), eplerenon (Inspra) 50-100 mg po, guanfacin (Tenex) 1-3 mg po, hydralazin 10-50 mg po, hydrochlorthiazid 12,5-100 mg po, L-arginin 6-17 g po, losartan 25-100 mg po, metoprololtartrat (Lopressor) 25-100 mg po, nebivololhydrochlorid (2,5-40) mg po, nitroglycerin-transdermal 0,05-0,2 mg plaster, nifedipin (adalat) doser 10-30 mg, prazosinhydrochlorid 0,5-1 mg po, sildenafil (Viagra) 25- 100 mg po, tamsulosinhydrochlorid (Flomax) 0,4-0,8 mg po. Kombinationen desmopressin 0,2 mg po (DDAVP) og nitroglycerin-transdermal 0,05-0,2 mg. Kombinationerne desmopressin 0,2 mg po og nifedipin (10-30 mg). En placebo-pille eller et hudplaster vil blive lavet som en kontrol for at måle deres liggende blodtryk uden medicinintervention. De vil derefter blive bedt om at lægge sig ned med sengehovedet hævet 10 grader. En automatisk blodtryksmanchet (Dinamap) vil blive viklet rundt om en overarm, og blodtrykket måles automatisk 2 gange i træk hver 2. time. 8.00 den følgende morgen afsluttes undersøgelsen. Forsøgspersonerne vil derefter stå ved sengen så ubevægelige som muligt i 30 minutter til blodtryks- og pulsbestemmelse.

   Urin vil blive opsamlet i 24 timer til bestemmelse af volumen og natrium, kalium og katekolaminer (for nogle medicinforsøg) i 12 timers segmenter fra kl. 8.00 til 20.00. og kl. til 8.00 for at konstatere, hvordan medicinen påvirker urinproduktionen.

   Til medicinforsøg, der påvirker nyrens Na- og/eller vandregulering (f. desmopressin, carbidopa), vil blodprøver blive indsamlet (5 ml, 1 teskefuld) kl. 20.00 og kl. 8.00 til bestemmelse af et grundlæggende metabolisk panel.

   At hæve hovedet af sengen om natten er en ikke-farmakologisk foranstaltning, der kan reducere liggende blodtryk, natlig natriurese og forbedre ortostatisk hypotension den følgende morgen hos patienter med autonomt svigt med liggende hypertension. Det vides dog ikke, om det er bedre at vippe sengen med hovedet op end kun at hæve hovedet af sengen. For at sammenligne effekten af ​​disse to måder at hæve sengehovedet på på natblodtryk og natlig natriurese, vil nogle patienter gennemgå to yderligere tests. På to separate nætter (enten på hinanden følgende eller ej) vil patienter modtage placebo og vil ved simpel randomisering blive tildelt til at ligge ned i en af ​​to forskellige sengestillinger:

   1. Sengens hoved hævet 10 grader (~ 7 tommer); eller
   2. Hele sengen vippede hovedet opad 5 grader i modsat trendelenburg (sengehovedet forhøjet ~7 tommer).

   Blodtryk, ortostatisk tolerance kl. 8.00 og urinopsamlinger vil blive udført som beskrevet ovenfor.

2. Blodtrykssænkende effekt af lokal varmestress ved liggende hypertension:

   Varmestress på grund af høje miljøtemperaturer sænker blodtrykket hos patienter med autonom svigt. Mekanismerne bag dette fænomen er ikke fuldt ud forstået, men det kan være forbundet med 2 faktorer: For det første er hjertestress mere tilbøjelige til at øge kernetemperaturen i denne patientpopulation, fordi varmeafledningen er svækket på grund af manglende evne til at svede. For det andet mangler patienter med autonom svigt den kompensatoriske sympatiske splanchniske vasokonstriktion og takykardi, der normalt opretholder blodtrykket som reaktion på varmestress hos raske forsøgspersoner. Vi antager derfor, at selv moderate niveauer af lokal varmestress vil sænke blodtrykket hos patienter med autonomt svigt og liggende hypertension. Vi foreslår et pilotstudie for at evaluere effekten af ​​lokal (abdominal) varmestress på blodtrykket hos patienter med autonom svigt, noget der ikke tidligere er blevet gjort, og for at vurdere dets potentielle anvendelse i behandlingen af ​​rygliggende hypertension

   Denne pilotundersøgelse er valgfri og vil blive udført på patienter, der allerede er tilmeldt "Evaluering og behandling af autonom svigt" og medicinafprøvningsdelen af ​​denne protokol. Forsøgspersonerne vil blive undersøgt i liggende stilling på to studiedage (med og uden varmestress). Hver studiedag vil vare ~3 timer. Kernekroppen og hudens temperatur vil blive overvåget gennem hele undersøgelsen ved hjælp af en indtagelig telemetripille og dermale plastre. Blodtryk og hjertefrekvens vil blive målt intermitterende med et automatisk blodtrykssfygmomanometer viklet rundt om en overarm. Segmentelle kropsvæskeskift vil blive estimeret ved hjælp af bioelektrisk impedans og hæmodynamiske parametre ved hjælp af kropsimpedans og genåndingstesten (Innocor). Efter opnåelse af normotermiske basislinjemålinger påfører vi passiv varmestress med en kommerciel varmepude, der dækker hele maven og en del af torsoen for at give lokal opvarmning ved ~44ºC kontinuerligt i 2 timer. Resultatmålinger opnås 1 og 2 timer efter passiv varmestress, eller når CBT stiger ~1ºC over baseline, alt efter hvad der indtræffer først. For kontroldagen (ikke-opvarmning) vil varmepuden blive påført patienter, men vi tænder den ikke, og dataindsamling vil blive udført med intervaller på en time i 2 timer for at give en tidskontrol.

3. Circadian hæmodynamiske ændringer hos patienter med autonom svigt med liggende hypertension:

Denne undersøgelse er valgfri og vil blive udført på patienter, der allerede er tilmeldt "Evaluering og behandling af autonom svigt" og medicinafprøvningsdelen af ​​denne protokol. En separat samtykkeerklæring (tillæg) vil blive udleveret. I denne undersøgelse foreslår vi følgende:

1. Overvåg BP og HR hos patienter med AF og liggende hypertension i en 24-timers periode, som inkluderer faste perioder med liggende hvile i løbet af dagen, med streng kontrol af fysiske aktiviteter, måltider, vandindtagelse og andre forstyrrende faktorer. Dette vil give os mulighed for at lære mere om den iboende cirkadiske variation af BP hos vores patienter uden påvirkning af "ydre faktorer".
2. Karakteriser de hæmodynamiske ændringer, der ligger til grund for dyppefænomenet og morgenens blodtryksstigning, og
3. Vurder ændringer i plasmavolumen (målt ved ændringer i hæmatokrit), beregnet plasmaosmolalitet og hormoner, der regulerer blodtryk og blodvolumen, for at lære mere om de mekanismer, der er ansvarlige for dyppefænomenet og morgen BP-stigning hos patienter med autonom svigt med liggende hypertension .

Disse parametre vil blive sammenlignet med kropstemperaturens døgnrytme, en markør for den centrale døgnrytme, for at afgøre, om disse døgnændringer er synkroniseret med den døgnrytme pacemaker.

Studiedagens varighed vil være 24 timer og kan starte når som helst i løbet af dagen. Typisk vil undersøgelsen starte ~ 8:00. Terapeutiske forsøg for ortostatisk hypotension og/eller rygliggende hypertension samt andre undersøgelsesprocedurer relateret til ovennævnte protokoller kan udføres under deltagelse i denne undersøgelse. Hvis der udføres en medicinafprøvning natten over under undersøgelsen, kan patienter blive tilbudt at deltage i en anden undersøgelsesdag uden medicin.