Traitement de l'hypertension en décubitus dorsal dans l'insuffisance autonome

1. Essais de médicaments pendant la nuit :

   Les patients seront étudiés sur le GCRC avec un équilibre sodique de 150 mEq/jour et un régime sans substances qui interfèrent avec la détermination des catécholamines. Les sujets seront invités à utiliser la salle de bain pour vider leur vessie à 20h00. Ils recevront un médicament choisi au hasard aliskiren (Tekturna) 150-300 mg po, bosentan (Tracleer) 62,5 -125 mg po, captopril 25-50 mg po, carbidopa 25-200 mg po, clonidine 0,1-0,2 mg po, desmopressine 0,2 - 0,6 mg po (DDAVP), -diltiazem 30-60 mg po, dipyridamole 200 mg et aspirine 25 mg po (Aggrenox), éplérénone (Inspra) 50-100 mg po, guanfacine (Tenex) 1-3 mg po, hydralazine 10-50 mg po, hydrochlorothiazide 12,5-100 mg po, L-arginine 6-17 g po, losartan 25-100 mg po, tartrate de métoprolol (Lopressor) 25-100 mg po, chlorhydrate de nébivolol (Bystolic) 2,5-40 mg po, nitroglycérine transdermique 0,05-0,2 patch mg, doses de nifédipine (adalat) 10-30 mg, chlorhydrate de prazosine 0,5-1 mg po, sildénafil (Viagra) 25-100 mg po, chlorhydrate de tamsulosine (Flomax) 0,4-0,8 mg po. L'association desmopressine 0,2 mg po (DDAVP) et nitroglycérine-transdermique 0,05-0,2 mg. Les associations desmopressine 0,2 mg po et nifédipine (10-30 mg). Une pilule placebo ou un patch cutané seront utilisés comme contrôle pour mesurer leur tension artérielle en décubitus dorsal sans intervention médicamenteuse. On leur demandera ensuite de s'allonger avec la tête du lit surélevée de 10 degrés. Un brassard de tension artérielle automatisé (Dinamap) sera enroulé autour du haut du bras et la pression artérielle sera mesurée automatiquement 2 fois de suite toutes les 2 heures. A 8 heures du matin le lendemain matin, l'étude se termine. Les sujets se tiendront ensuite au chevet du patient aussi immobiles que possible pendant 30 minutes pour déterminer la pression artérielle et la fréquence cardiaque.

   L'urine sera recueillie pendant 24 heures pour la détermination du volume et du sodium, du potassium et des catécholamines (pour certains essais de médicaments) en segments de 12 heures, de 8 h à 20 h. et 20h à 8 heures du matin pour déterminer comment les médicaments affectent la production d'urine.

   Pour les essais de médicaments affectant la régulation rénale du Na et/ou de l'eau (par ex. desmopressine, carbidopa), des échantillons de sang seront prélevés (5 mL, 1 cuillère à café) à 20 h et 8 h pour la détermination d'un panel métabolique de base.

   L'élévation de la tête du lit pendant la nuit est une mesure non pharmacologique qui peut réduire la pression artérielle en décubitus dorsal, la natriurèse nocturne et améliorer l'hypotension orthostatique le lendemain matin chez les patients souffrant d'insuffisance autonome et d'hypertension en décubitus dorsal. Cependant, on ne sait pas s'il est préférable d'incliner le lit avec la tête haute plutôt que de relever uniquement la tête du lit. Pour comparer l'effet de ces deux manières de relever la tête du lit sur la tension artérielle nocturne et la natriurèse nocturne, certains patients subiront deux tests supplémentaires. Au cours de deux nuits distinctes (consécutives ou non), les patients recevront le placebo et seront assignés par simple randomisation à s'allonger dans l'une des deux positions de lit différentes :

   1. La tête du lit surélevée de 10 degrés (~ 7 pouces); ou
   2. L'ensemble du lit s'est incliné tête haute de 5 degrés en Trendelenburg inversé (tête du lit surélevée d'environ 7 pouces).

   La pression artérielle, la tolérance orthostatique à 8h00 et les prélèvements d'urine seront effectués comme décrit ci-dessus.

2. Effet d'abaissement de la tension artérielle du stress thermique local dans l'hypertension en décubitus dorsal :

   Le stress thermique dû aux températures environnementales élevées abaisse la tension artérielle chez les patients souffrant d'insuffisance autonome. Les mécanismes sous-jacents à ce phénomène ne sont pas entièrement compris, mais il pourrait être associé à 2 facteurs : premièrement, le stress cardiaque est plus susceptible d'augmenter la température centrale dans cette population de patients car la dissipation de la chaleur est altérée en raison de l'incapacité à transpirer. Deuxièmement, les patients en insuffisance autonome n'ont pas la vasoconstriction splanchnique sympathique compensatoire et la tachycardie qui maintiennent normalement la pression artérielle en réponse au stress thermique chez les sujets sains. Nous émettons donc l'hypothèse que même des niveaux modérés de stress thermique local abaisseront la tension artérielle chez les patients souffrant d'insuffisance autonome et d'hypertension en décubitus dorsal. Nous proposons une étude pilote pour évaluer l'effet du stress thermique local (abdominal) sur la pression artérielle chez les patients en insuffisance autonome, ce qui n'a pas été fait auparavant, et pour évaluer son utilisation potentielle dans le traitement de l'hypertension en décubitus dorsal.

   Cette étude pilote est facultative et sera menée chez des patients déjà inscrits dans la partie « Évaluation et traitement de l'insuffisance autonome » et dans la partie essai médicamenteux de ce protocole. Les sujets seront étudiés en position couchée sur deux jours d'étude (avec et sans stress thermique). Chaque journée d'étude durera environ 3 heures. La température centrale du corps et de la peau sera surveillée tout au long de l'étude à l'aide d'une pilule de télémétrie ingérable et de patchs dermiques. La tension artérielle et la fréquence cardiaque seront mesurées par intermittence à l'aide d'un sphygmomanomètre automatisé enroulé autour d'un bras. Les déplacements segmentaires des fluides corporels seront estimés à l'aide de l'impédance bioélectrique et des paramètres hémodynamiques à l'aide de l'impédance corporelle et du test de réinspiration (Innocor). Après avoir obtenu des mesures de base normothermiques, nous appliquons un stress thermique passif avec un coussin chauffant commercial qui couvre tout l'abdomen et une partie du torse pour fournir un chauffage local à ~ 44 ° C en continu pendant 2 heures. Les mesures des résultats sont obtenues à 1 et 2 heures après le stress thermique passif, ou lorsque le TCC augmente d'environ 1 °C au-dessus de la ligne de base, selon la première éventualité. Pour la journée d'étude de contrôle (non chauffante), le coussin chauffant sera appliqué sur les patients mais nous ne l'allumerons pas, et la collecte de données sera effectuée à des intervalles d'une heure pendant 2 heures, pour fournir un contrôle du temps.

3. Changements hémodynamiques circadiens chez les patients souffrant d'insuffisance autonome et d'hypertension en décubitus dorsal :

Cette étude est facultative et sera menée chez des patients déjà inscrits dans la partie "Évaluation et traitement de l'insuffisance autonome" et dans la partie essai médicamenteux de ce protocole. Un formulaire de consentement séparé (addendum) sera fourni. Dans la présente étude, nous proposons ce qui suit :

1. Surveiller la PA et la FC chez les patients atteints de FA et d'hypertension en décubitus dorsal pendant une période de 24 heures, qui comprend des périodes fixes de repos en décubitus dorsal pendant la journée, avec un contrôle strict des activités physiques, des repas, de l'ingestion d'eau et d'autres facteurs de confusion. Cela nous permettra d'en savoir plus sur la variation circadienne intrinsèque de la PA chez nos patients sans l'influence de "facteurs externes".
2. Caractériser les changements hémodynamiques sous-jacents au phénomène de baisse et à la poussée de PA matinale, et
3. Évaluer les modifications du volume plasmatique (mesurées par les modifications de l'hématocrite), l'osmolalité plasmatique calculée et les hormones qui régulent la pression artérielle et le volume sanguin, afin d'en savoir plus sur les mécanismes responsables du phénomène de baisse et de la poussée matinale de la pression artérielle chez les patients souffrant d'insuffisance autonome et d'hypertension en décubitus dorsal .

Ces paramètres seront comparés au rythme circadien de la température corporelle, marqueur du rythme circadien central, pour déterminer si ces changements diurnes sont synchronisés avec le stimulateur circadien.

La durée de la journée d'étude sera de 24 heures et pourra débuter à tout moment de la journée. En règle générale, l'étude commencera vers 8 heures du matin. Des essais thérapeutiques pour l'hypotension orthostatique et/ou l'hypertension en décubitus dorsal ainsi que d'autres procédures d'étude liées aux protocoles mentionnés ci-dessus peuvent être réalisés lors de la participation à cette étude. Si un essai de médicament pendant la nuit est effectué pendant l'étude, les patients peuvent se voir proposer de participer à une deuxième journée d'étude sans aucun médicament.