Trattamento dell'ipertensione supina nell'insufficienza autonomica

1. Prove farmacologiche notturne:

   I pazienti saranno studiati sul GCRC con un bilancio di sodio di 150 mEq/giorno e con una dieta priva di sostanze che interferiscono con la determinazione delle catecolamine. Ai soggetti verrà chiesto di utilizzare il bagno per svuotare la vescica alle 20:00. Riceveranno un farmaco scelto a caso aliskiren (Tekturna) 150-300 mg PO, bosentan (Tracleer) 62,5-125 mg PO, captopril 25-50 mg PO, carbidopa 25-200 mg PO, clonidina 0,1-0,2 mg po, desmopressina 0,2 - 0,6 mg PO (DDAVP), -diltiazem 30-60 mg PO, dipiridamolo 200 mg e aspirina 25 mg PO (Aggrenox), eplerenone (Inspra) 50-100 mg PO, guanfacina (Tenex) 1-3 mg po, idralazina 10-50 mg PO, idroclorotiazide 12,5-100 mg PO, L-arginina 6-17 g PO, losartan 25-100 mg PO, metoprololo tartrato (Lopressor) 25-100 mg PO, nebivololo cloridrato (Bystolic) 2,5-40 mg PO, nitroglicerina transdermica 0,05-0,2 mg cerotto, nifedipina (adalat) dosi 10-30 mg, prazosina cloridrato 0,5-1 mg PO, sildenafil (Viagra) 25-100 mg PO, tamsulosina cloridrato (Flomax) 0,4-0,8 mg po. La combinazione desmopressina 0,2 mg PO (DDAVP) e nitroglicerina transdermica 0,05-0,2 mg. Le combinazioni desmopressina 0,2 mg PO e nifedipina (10-30 mg). Verrà eseguita una pillola placebo o un cerotto cutaneo come controllo per misurare la pressione sanguigna supina senza intervento farmacologico. Verrà quindi chiesto loro di sdraiarsi con la testata del letto sollevata di 10 gradi. Un bracciale automatico per la pressione sanguigna (Dinamap) verrà avvolto attorno alla parte superiore del braccio e la pressione sanguigna verrà misurata automaticamente 2 volte di seguito ogni 2 ore. Alle 8 del mattino seguente lo studio finisce. I soggetti rimarranno quindi al capezzale il più immobili possibile per 30 minuti per la determinazione della pressione sanguigna e della frequenza cardiaca.

   L'urina verrà raccolta per 24 ore per la determinazione del volume e del sodio, del potassio e delle catecolamine (per alcuni studi sui farmaci) in segmenti di 12 ore, dalle 8:00 alle 20:00. e le 20:00 alle 8 del mattino per accertare in che modo i farmaci influenzano la produzione di urina.

   Per le sperimentazioni terapeutiche che influenzano la regolazione renale del Na e/o dell'acqua (ad es. desmopressina, carbidopa), verranno raccolti campioni di sangue (5 mL, 1 cucchiaino) alle 20:00 e alle 8:00 per la determinazione di un pannello metabolico di base.

   Alzare la testata del letto durante la notte è una misura non farmacologica che può ridurre la pressione arteriosa supina, la natriuresi notturna e migliorare l'ipotensione ortostatica la mattina seguente nei pazienti con insufficienza autonomica con ipertensione supina. Tuttavia, non è noto se inclinare il letto con la testata alta sia meglio che alzare solo la testata del letto. Per confrontare l'effetto di questi due modi di alzare la testata del letto sulla pressione arteriosa notturna e sulla natriuresi notturna, alcuni pazienti saranno sottoposti a due test aggiuntivi. In due notti separate (consecutive o meno), i pazienti riceveranno il placebo e verranno assegnati mediante semplice randomizzazione a sdraiarsi in una delle due diverse posizioni del letto:

   1. La testata del letto si alzava di 10 gradi (~ 7 pollici); O
   2. L'intero letto è inclinato a testa in su di 5 gradi in trendelenburg inverso (la testata del letto è sollevata di circa 7 pollici).

   La pressione arteriosa, la tolleranza ortostatica alle 8 del mattino e le raccolte delle urine verranno eseguite come descritto sopra.

2. Effetto di abbassamento della pressione sanguigna dello stress da calore locale nell'ipertensione supina:

   Lo stress da calore dovuto alle alte temperature ambientali abbassa la pressione sanguigna nei pazienti con insufficienza autonomica. I meccanismi alla base di questo fenomeno non sono completamente compresi, ma potrebbero essere associati a 2 fattori: in primo luogo, è più probabile che lo stress cardiaco aumenti la temperatura interna in questa popolazione di pazienti perché la dissipazione del calore è compromessa a causa dell'incapacità di sudare. In secondo luogo, i pazienti con insufficienza autonomica mancano della vasocostrizione splancnica simpatica compensativa e della tachicardia che normalmente mantengono la pressione sanguigna in risposta allo stress da calore nei soggetti sani. Ipotizziamo, quindi, che anche livelli moderati di stress da calore locale abbasseranno la pressione sanguigna nei pazienti con insufficienza autonomica e ipertensione supina. Proponiamo uno studio pilota per valutare l'effetto dello stress da calore locale (addominale) sulla pressione sanguigna nei pazienti con insufficienza autonomica, qualcosa che non è stato fatto in precedenza, e per valutare il suo potenziale utilizzo nel trattamento dell'ipertensione supina

   Questo studio pilota è facoltativo e sarà condotto su pazienti già arruolati nella "Valutazione e trattamento dell'insufficienza autonomica" e nella parte sperimentale del farmaco di questo protocollo. I soggetti saranno studiati in posizione supina in due giorni di studio (con e senza stress da calore). Ogni giornata di studio durerà circa 3 ore. La temperatura corporea e cutanea centrale sarà monitorata durante lo studio utilizzando una pillola di telemetria ingeribile e cerotti dermici. La pressione sanguigna e la frequenza cardiaca verranno misurate in modo intermittente con uno sfigmomanometro automatico della pressione sanguigna avvolto intorno alla parte superiore del braccio. Gli spostamenti del fluido corporeo segmentale saranno stimati utilizzando l'impedenza bioelettrica ei parametri emodinamici utilizzando l'impedenza corporea e il test di respirazione (Innocor). Dopo aver ottenuto le misurazioni della linea di base normotermica, applichiamo lo stress termico passivo con una piastra riscaldante commerciale che copre tutto l'addome e parte del busto per fornire un riscaldamento locale a ~ 44 ° C ininterrottamente per 2 ore. Le misurazioni dei risultati sono ottenute a 1 e 2 ore dopo lo stress da calore passivo, o quando la CBT aumenta di ~1ºC al di sopra della linea di base, a seconda di quale evento si verifichi per primo. Per la giornata di studio di controllo (senza riscaldamento), verrà applicato il termoforo sui pazienti ma non lo accenderemo e la raccolta dei dati verrà eseguita a intervalli di un'ora per 2 ore, per fornire un controllo del tempo.

3. Cambiamenti emodinamici circadiani nei pazienti con insufficienza autonomica con ipertensione supina:

Questo studio è facoltativo e sarà condotto su pazienti già arruolati nella "Valutazione e trattamento dell'insufficienza autonomica" e nella parte sperimentale del farmaco di questo protocollo. Verrà fornito un modulo di consenso separato (addendum). Nel presente studio proponiamo quanto segue:

1. Monitorare la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca nei pazienti con fibrillazione atriale e ipertensione supina durante un periodo di 24 ore, che comprende periodi fissi di riposo supino durante il giorno, con stretto controllo delle attività fisiche, dei pasti, dell'ingestione di acqua e di altri fattori confondenti. Questo ci permetterà di conoscere meglio la variazione circadiana intrinseca della PA nei nostri pazienti senza l'influenza di "fattori esterni".
2. Caratterizzare i cambiamenti emodinamici alla base del fenomeno del dipping e del picco mattutino della PA, e
3. Valutare i cambiamenti nel volume plasmatico (misurato dai cambiamenti nell'ematocrito), l'osmolalità plasmatica calcolata e gli ormoni che regolano la pressione sanguigna e il volume sanguigno, al fine di saperne di più sui meccanismi responsabili del fenomeno di dipping e del picco mattutino della pressione arteriosa nei pazienti con insufficienza autonomica con ipertensione supina .

Questi parametri saranno confrontati con il ritmo circadiano della temperatura corporea, un marker del ritmo circadiano centrale, per determinare se questi cambiamenti diurni sono sincronizzati con il pacemaker circadiano.

La durata della giornata di studio sarà di 24 ore e potrà iniziare in qualsiasi momento della giornata. In genere, lo studio inizierà verso le 8:00. Durante la partecipazione a questo studio possono essere eseguiti studi terapeutici per l'ipotensione ortostatica e/o l'ipertensione supina, nonché altre procedure di studio relative ai protocolli sopra menzionati. Se durante lo studio viene eseguita una prova farmacologica notturna, ai pazienti può essere offerto di partecipare a un secondo giorno di studio senza alcun farmaco.