Pooperační bolest po ortopedické operaci: Pomáhá podat fentanyl před zahájením anestezie na bázi Remifentanilu?

Pooperační bolest může přispět ke snížení pacientovy pohody a je-li výrazná, k opožděné rehabilitaci a ke zvýšení celkových nákladů na ošetřovatelství a léčbu.

Experimentální studie ukázaly, že infuze remifentanilu po určitou dobu může vést k akutní toleranci opioidů a hyperalgezii (1-2).

Jedna klinická studie ukázala, že intraoperační infuze remifentanilu poskytuje akutní toleranci k opioidům s následnou zvýšenou pooperační bolestí a zvýšenou pooperační konzumací opioidů (3).

Rozvoj opioidní tolerance má pravděpodobně několik mechanismů. Jedním z aktuálních mechanismů je opioidy indukovaný vliv N-methyl-d-aspartátového (NMDA)-receptoru a jeho intracelulárních systémů druhého posla. To vede k centrální senzibilizaci na podněty bolesti v dorzálním rohu a mozku (4-5) s následným rozvojem hyperalgezie.

Ke snížení nebo prevenci hyperalgezie vyvolané opioidy může být úspěšných několik strategií, například antagonisté NMDA-receptorů, alfa-2 agonisté, rotace opioidů nebo kombinace opioidů s různou receptorovou selektivitou (6-8).

Teoretickým základem pro předléčení opioidního receptoru jiným opioidem (fentanylem), který má menší sklon k hyperalgezii než remifentanil, je, že může snížit rozvoj tolerance a hyperalgezie remifentanilu.

Cílem této studie je prověřit možnost, že i.v. podání fentanylu 1,5 µgr/kg před zahájením infuze remifentanilu pro anestezii vede k menšímu rozvoji tolerance/hyperalgezie po operaci než fentanyl podávaný na konci operace (tradiční metoda).

To má být měřeno nižší pooperační bolestí (VAS, vizuální analogová stupnice a pětibodová verbální hodnotící stupnice) a nižší spotřebou fentanylu (měřeno pomocí PCA).

Literatura:

1. Vinik HR, Kissin I (1998) Rychlý rozvoj tolerance k analgezii během infuze remifentanilu u člověka. Anesth Analg 86:1307-1311.
2. Angst MS, Koppert W, Pahl I, Clark JD, Schmelz M (2003) Krátkodobá infuze u-opioidního agonisty remifentanilu u lidí způsobuje hyperalgezii během vysazení. Bolest 106:49-57.
3. Guignard a kol. (2000) Akutní opioidní tolerance: intraoperační remifentanil zvyšuje pooperační bolest a potřebu morfinu. Anesteziologie 93:409-417.
4. Larcher A, Laulin JP, Celerier E, Le Moal M, Simonnet G (1998) Akutní tolerance spojená s podáním jediného opioidu: zapojení systémů usnadňujících bolest závislých na N-methyl-D-aspartátu. Neuroscience sv 84:583-589.
5. Celerier E, Laulin J, Larcher A, Le Moal M, Simonnet G (1999) Důkazy pro opiáty aktivované NMDA procesy maskující opiátovou analgezii u krys. Brain Research 849:18-25.
6. Celerier E, Rivat C, Jun Y, Laulin JP, Larcher A, Reynier P, Simonnet G(2000) Dlouhotrvající hyperalgezie vyvolaná fentanylem u potkanů: preventivní účinek ketaminu. Anesteziologie 92:465-472.
7. Bie B, Fields HL, Williams JT, Pan ZZ (2003) Role alfa-1 a alfa-2-adrenoreceptorů v nucleus raphe magnus v opioidní analgezii a opioidní abstinenci indukované hyperalgezii. Journal of Neuroscience 23:7950-7957.
8. Mao J, Prince DD, Caruso F, Mayer DJ (1996) Orální podávání dextromethorfanu zabraňuje rozvoji morfinové tolerance a závislosti u potkanů. Bolest 67:361-368.