Dor pós-operatória após cirurgia ortopédica: ajuda administrar fentanil antes de iniciar a anestesia com remifentanil?

A dor pós-operatória pode contribuir para a redução do bem-estar do paciente e, se for acentuada, retardar a reabilitação e aumentar o custo total de enfermagem e tratamento.

Estudos experimentais demonstraram que a infusão de remifentanil durante algum período de tempo pode resultar em tolerância aguda a opioides e hiperalgesia (1-2).

Um ensaio clínico mostrou que a infusão intraoperatória de remifentanil proporciona tolerância aguda a opioides com subsequente aumento da dor pós-operatória e aumento do consumo de opioides no pós-operatório (3).

O desenvolvimento da tolerância aos opioides provavelmente tem vários mecanismos. Um mecanismo tópico é a influência induzida por opioides do receptor N-metil-d-aspartato (NMDA) e seus sistemas de segundos mensageiros intracelulares. Isso resulta em sensibilização central ao estímulo de dor no corno dorsal e no cérebro (4-5), com desenvolvimento subsequente de hiperalgesia.

Várias estratégias podem ser bem-sucedidas para reduzir ou prevenir a hiperalgesia induzida por opioides, por exemplo, antagonistas dos receptores NMDA, agonistas alfa-2, rotação de opioides ou combinação de opioides com diferentes seletividades de receptores (6-8).

O fundamento teórico para o pré-tratamento do receptor opioide com outro opioide (fentanil) que confere menos tendência à hiperalgesia do que o remifentanil é que ele pode reduzir o desenvolvimento de tolerância e hiperalgesia ao remifentanil.

O objetivo deste estudo é examinar a possibilidade de que i.v. a administração de fentanil 1,5 µgr/kg antes do início da infusão de remifentanil para anestesia resulta em menor desenvolvimento de tolerância/hiperalgesia pós-operatória do que fentanil administrado no final da cirurgia (método tradicional).

Isso deve ser medido por menos dor pós-operatória (VAS, escala visual analógica e uma escala de classificação verbal de cinco pontos) e menos fentanil consumido (medido usando PCA).

Literatura:

1. Vinik HR, Kissin I (1998) Desenvolvimento rápido de tolerância à analgesia durante a infusão de remifentanil em humanos. Anesth Analg 86:1307-1311.
2. Angst MS, Koppert W, Pahl I, Clark JD, Schmelz M (2003) A infusão de curto prazo do agonista µ-opioide remifentanil em humanos causa hiperalgesia durante a abstinência. Dor 106:49-57.
3. Guignard e cols. (2000) Tolerância aguda a opioides: o remifentanil intraoperatório aumenta a dor pós-operatória e a necessidade de morfina. Anestesiologia 93:409-417.
4. Larcher A, Laulin JP, Celerier E, Le Moal M, Simonnet G (1998) Tolerância aguda associada a uma única administração de opioides: envolvimento de sistemas facilitadores da dor dependentes de N-metil-D-aspartato. Neurociência Vol 84:583-589.
5. Celerier E, Laulin J, Larcher A, Le Moal M, Simonnet G (1999) Evidência de processos NMDA ativados por opiáceos que mascaram a analgesia de opiáceos em ratos. Pesquisa do cérebro 849:18-25.
6. Celerier E, Rivat C, Jun Y, Laulin JP, Larcher A, Reynier P, Simonnet G (2000) Hiperalgesia de longa duração induzida por fentanil em ratos: efeito preventivo da cetamina. Anestesiologia 92:465-472.
7. Bie B, Fields HL, Williams JT, Pan ZZ (2003) Papéis de alfa-1 e alfa-2-adrenoreceptores no núcleo da rafe magno na analgesia de opioides e hiperalgesia induzida por abstinência de opioides. Journal of Neuroscience 23:7950-7957.
8. Mao J, Prince DD, Caruso F, Mayer DJ (1996) A administração oral de dextrometorfano previne o desenvolvimento de tolerância e dependência de morfina em ratos. Dor 67:361-368.