Douleur postopératoire après une chirurgie orthopédique : est-il utile d'administrer du fentanyl avant le début d'une anesthésie à base de rémifentanil ?

La douleur postopératoire peut contribuer à la diminution du bien-être du patient et, si elle est prononcée, retarder la rééducation et augmenter le coût total des soins infirmiers et du traitement.

Des études expérimentales ont montré que la perfusion de rémifentanil sur une certaine période de temps peut entraîner une tolérance aiguë aux opioïdes et une hyperalgésie (1-2).

Un essai clinique a montré que la perfusion peropératoire de rémifentanil donne une tolérance aiguë aux opioïdes avec une douleur postopératoire accrue et une consommation d'opioïdes accrue après l'opération (3).

Le développement de la tolérance aux opioïdes a probablement plusieurs mécanismes. Un mécanisme topique est l'influence induite par les opioïdes du récepteur N-méthyl-d-aspartate (NMDA) et de ses systèmes intracellulaires de second messager. Il en résulte une sensibilisation centrale au stimulus de la douleur dans la corne dorsale et le cerveau (4-5), suivie d'un développement d'hyperalgésie.

Plusieurs stratégies peuvent réussir à réduire ou à prévenir l'hyperalgésie induite par les opioïdes, par exemple les antagonistes des récepteurs NMDA, les agonistes alpha-2, la rotation des opioïdes ou la combinaison d'opioïdes avec une sélectivité de récepteur différente (6-8).

Le contexte théorique du prétraitement du récepteur opioïde avec un autre opioïde (fentanyl) qui donne moins tendance à l'hyperalgésie que le rémifentanil, est qu'il peut réduire le développement de la tolérance et de l'hyperalgésie du rémifentanil.

Le but de cet essai est d'examiner la possibilité que i.v. l'administration de fentanyl 1,5 µgr/kg avant le début de la perfusion de rémifentanil pour l'anesthésie entraîne moins de développement de tolérance/hyperalgésie postopératoire que le fentanyl administré en fin d'intervention chirurgicale (méthode traditionnelle).

Cela doit être mesuré par moins de douleur postopératoire (EVA, échelle visuelle analogique et une échelle d'évaluation verbale à cinq points) et moins de fentanyl consommé (mesuré à l'aide de l'ACP).

Littérature:

1. Vinik HR, Kissin I (1998) Développement rapide de la tolérance à l'analgésie pendant la perfusion de rémifentanil chez l'homme. Anesth Analg 86:1307-1311.
2. Angst MS, Koppert W, Pahl I, Clark JD, Schmelz M (2003) L'infusion à court terme de l'agoniste µ-opioïde rémifentanil chez l'homme provoque une hyperalgésie pendant le sevrage. Douleur 106:49-57.
3. Guignard et al. (2000) Tolérance aiguë aux opioïdes : le rémifentanil peropératoire augmente la douleur postopératoire et les besoins en morphine. Anesthésiologie 93:409-417.
4. Larcher A, Laulin JP, Celerier E, Le Moal M, Simonnet G (1998) Tolérance aiguë associée à une seule administration d'opioïdes : implication des systèmes facilitateurs de la douleur dépendants du N-méthyl-D-aspartate. Neuroscience Vol 84:583-589.
5. Celerier E, Laulin J, Larcher A, Le Moal M, Simonnet G (1999) Preuve de processus NMDA activés par les opiacés masquant l'analgésie aux opiacés chez le rat. Recherche sur le cerveau 849 : 18-25.
6. Celerier E, Rivat C, Jun Y, Laulin JP, Larcher A, Reynier P, Simonnet G(2000) Hyperalgésie de longue durée induite par le fentanyl chez le rat : effet préventif de la kétamine. Anesthésiologie 92:465-472.
7. Bie B, Fields HL, Williams JT, Pan ZZ (2003) Rôles des récepteurs alpha-1 et alpha-2-adrénergiques dans le noyau du raphé magnus dans l'analgésie aux opioïdes et l'hyperalgésie induite par l'abstinence aux opioïdes. Journal of Neuroscience 23:7950-7957.
8. Mao J, Prince DD, Caruso F, Mayer DJ (1996) L'administration orale de dextrométhorphane empêche le développement de la tolérance et de la dépendance à la morphine chez le rat. Douleur 67:361-368.