Dolore postoperatorio dopo la chirurgia ortopedica: aiuta a somministrare il fentanil prima dell'inizio dell'anestesia a base di remifentanil?

Il dolore postoperatorio può contribuire alla riduzione del benessere del paziente e, se è pronunciato, al ritardo della riabilitazione e all'aumento del costo totale dell'assistenza infermieristica e del trattamento.

Studi sperimentali hanno dimostrato che l'infusione di remifentanil per un certo periodo di tempo può causare tolleranza acuta agli oppioidi e iperalgesia (1-2).

Uno studio clinico ha dimostrato che l'infusione intraoperatoria di remifentanil dà tolleranza acuta agli oppioidi con conseguente aumento del dolore postoperatorio e aumento del consumo di oppioidi nel postoperatorio (3).

Lo sviluppo della tolleranza agli oppioidi ha probabilmente diversi meccanismi. Un meccanismo topico è l'influenza indotta dagli oppioidi del recettore N-metil-d-aspartato (NMDA) e dei suoi sistemi di secondo messaggero intracellulare. Ciò si traduce in una sensibilizzazione centrale allo stimolo doloroso nel corno dorsale e nel cervello (4-5), con conseguente sviluppo di iperalgesia.

Diverse strategie possono avere successo per ridurre o prevenire l'iperalgesia indotta da oppioidi, ad esempio antagonisti del recettore NMDA, agonisti alfa-2, rotazione degli oppioidi o combinazione di oppioidi con diversa selettività recettoriale (6-8).

Lo sfondo teorico per il pretrattamento del recettore oppioide con un altro oppioide (fentanil) che dà meno tendenza all'iperalgesia rispetto al remifentanil, è che può ridurre lo sviluppo della tolleranza e dell'iperalgesia del remifentanil.

Lo scopo di questo processo è esaminare la possibilità che i.v. la somministrazione di fentanil 1,5 µgr/kg prima dell'inizio dell'infusione di remifentanil per l'anestesia determina un minore sviluppo di tolleranza/iperalgesia postoperatoria rispetto al fentanil somministrato alla fine dell'intervento chirurgico (metodo tradizionale).

Questo deve essere misurato da meno dolore postoperatorio (VAS, scala analogica visiva e una scala di valutazione verbale a cinque punti) e meno fentanil consumato (misurato utilizzando PCA).

Letteratura:

1. Vinik HR, Kissin I (1998) Rapido sviluppo della tolleranza all'analgesia durante l'infusione di remifentanil nell'uomo. Anesth Analg 86:1307-1311.
2. Angst MS, Koppert W, Pahl I, Clark JD, Schmelz M (2003) L'infusione a breve termine dell'agonista µ-oppioide remifentanil nell'uomo causa iperalgesia durante l'astinenza. Dolore 106:49-57.
3. Guignard et al. (2000) Tolleranza acuta agli oppioidi: il remifentanil intraoperatorio aumenta il dolore postoperatorio e il fabbisogno di morfina. Anestesiologia 93:409-417.
4. Larcher A, Laulin JP, Celerier E, Le Moal M, Simonnet G (1998) Tolleranza acuta associata a una singola somministrazione di oppioidi: coinvolgimento dei sistemi di facilitazione del dolore dipendenti da N-metil-D-aspartato. Neuroscienze Vol 84:583-589.
5. Celerier E, Laulin J, Larcher A, Le Moal M, Simonnet G (1999) Prove di processi NMDA attivati ​​​​da oppiacei che mascherano l'analgesia da oppiacei nei ratti. Ricerca sul cervello 849:18-25.
6. Celerier E, Rivat C, Jun Y, Laulin JP, Larcher A, Reynier P, Simonnet G (2000) Iperalgesia di lunga durata indotta dal fentanil nei ratti: effetto preventivo della ketamina. Anestesiologia 92:465-472.
7. Bie B, Fields HL, Williams JT, Pan ZZ (2003) Ruoli di alfa-1 e alfa-2-adrenocettori nel nucleo raphe magnus nell'analgesia da oppioidi e nell'iperalgesia indotta dall'astinenza da oppioidi. Giornale di neuroscienze 23:7950-7957.
8. Mao J, Prince DD, Caruso F, Mayer DJ (1996) La somministrazione orale di destrometorfano previene lo sviluppo della tolleranza e della dipendenza dalla morfina nei ratti. Dolore 67:361-368.