Ból pooperacyjny po operacji ortopedycznej: czy podanie fentanylu pomaga przed rozpoczęciem znieczulenia opartego na remifentanylu?

Ból pooperacyjny może przyczynić się do pogorszenia samopoczucia chorego, a jeśli jest wyraźny, opóźnić rehabilitację i zwiększyć całkowity koszt opieki i leczenia.

Badania eksperymentalne wykazały, że wlew remifentanylu przez pewien okres czasu może powodować ostrą tolerancję na opioidy i hiperalgezję (1-2).

W jednym badaniu klinicznym wykazano, że śródoperacyjny wlew remifentanylu powoduje ostrą tolerancję na opioidy z następczym zwiększeniem bólu pooperacyjnego i zwiększonym spożyciem opioidów po operacji (3).

Rozwój tolerancji na opioidy ma prawdopodobnie kilka mechanizmów. Jednym z miejscowych mechanizmów jest wywołany opioidami wpływ receptora N-metylo-d-asparaginianu (NMDA) i jego wewnątrzkomórkowych systemów drugiego przekaźnika. Powoduje to ośrodkową sensytyzację na bodziec bólowy w rogu grzbietowym i mózgu (4-5), z następczym rozwojem hiperalgezji.

Kilka strategii może być skutecznych w zmniejszaniu lub zapobieganiu hiperalgezji wywołanej opioidami, na przykład antagoniści receptora NMDA, agoniści alfa-2, rotacja opioidów lub kombinacja opioidów o różnej selektywności receptora (6-8).

Teoretyczne podstawy do wstępnego leczenia receptora opioidowego innym opioidem (fentanylem), który daje mniejszą skłonność do hiperalgezji niż remifentanyl, jest to, że może to zmniejszać rozwój tolerancji i hiperalgezji remifentanylu.

Celem tego procesu jest zbadanie możliwości, że i.v. podanie fentanylu 1,5 µgr/kg przed rozpoczęciem wlewu remifentanylu do znieczulenia powoduje mniejszy rozwój tolerancji/hiperalgezji pooperacyjnej niż fentanyl podany na zakończenie zabiegu (metoda tradycyjna).

Należy to mierzyć mniejszym bólem pooperacyjnym (VAS, wizualna skala analogowa i pięciopunktowa skala oceny werbalnej) oraz mniejszym zużyciem fentanylu (mierzone za pomocą PCA).

Literatura:

1. Vinik HR, Kissin I (1998) Szybki rozwój tolerancji na analgezję podczas wlewu remifentanylu u ludzi. Anesth Analg 86:1307-1311.
2. Angst MS, Koppert W, Pahl I, Clark JD, Schmelz M (2003) Krótkotrwała infuzja agonisty opioidów µ remifentanylu u ludzi powoduje przeczulicę bólową podczas odstawienia. Ból 106:49-57.
3. Guignard i in. (2000) Ostra tolerancja opioidów: śródoperacyjny remifentanyl zwiększa ból pooperacyjny i zapotrzebowanie na morfinę. Anestezjologia 93:409-417.
4. Larcher A, Laulin JP, Celerier E, Le Moal M, Simonnet G (1998) Ostra tolerancja związana z pojedynczym podaniem opioidu: zaangażowanie systemów wspomagających ból zależnych od N-metylo-D-asparaginianu. Neuroscience tom 84:583-589.
5. Celerier E, Laulin J, Larcher A, Le Moal M, Simonnet G (1999) Dowody na aktywowane opiatami procesy NMDA maskujące analgezję opiatów u szczurów. Badania mózgu 849:18-25.
6. Celerier E, Rivat C, Jun Y, Laulin JP, Larcher A, Reynier P, Simonnet G(2000) Długotrwała przeczulica bólowa wywołana przez fentanyl u szczurów: działanie zapobiegawcze ketaminy. Anestezjologia 92:465-472.
7. Bie B, Fields HL, Williams JT, Pan ZZ (2003) Role alfa-1 i alfa-2-adrenoreceptorów w jądrze szwu wielkiego w analgezji opioidowej i przeczulicy bólowej wywołanej abstynencją opioidową. Journal of Neuroscience 23:7950-7957.
8. Mao J, Prince DD, Caruso F, Mayer DJ (1996) Doustne podawanie dekstrometorfanu zapobiega rozwojowi tolerancji i uzależnienia od morfiny u szczurów. Ból 67:361-368.