Imunonutrice v kardiochirurgii

Cíl Studovat účinek dvou předoperačních doplňků výživy zvyšujících imunitu ve srovnání s kontrolním doplňkem výživy u „vysokorizikových“ rizikových kardiochirurgických pacientů

Úvod: Starší pacienti a pacienti se špatnou komorovou funkcí podstupující srdeční operace hypotermickým kardiopulmonálním bypassem (CPB) mají zvýšenou pooperační morbiditu a mortalitu. Obrana hostitele může být snížena kvůli nutričním deficitům, hypoperfuzi, anestezii a operačnímu traumatu. Imunitní funkce je navíc potlačena použitím CPB a hypotermie. Bylo navrženo, že L-arginin může zlepšit pooperační výsledky u pacientů po kardiochirurgické operaci, glycin může hrát roli při ochraně tkání před poškozením, jako je ischemie-reperfuze a hypoxie, a omega-3 polynenasycené mastné kyseliny (omega3-PUFA) mohou omezit pooperační generalizovaná zánětlivá odpověď.

Experimentální studie prokázaly, že používání doplňků výživy obsahujících L-arginin, omega3-PUFA nebo nukleotidy zvyšuje imunitní odpověď po operaci nebo traumatu. L-arginin je semi-esenciální aminokyselina a prekurzor oxidu dusného (NO), nejdůležitějšího endoteliálního vazodilatátoru. V experimentálních studiích L-arginin zlepšil hojení ran, obnovil pooperačně sníženou funkci makrofágů a citlivost lymfocytů a zvýšil odolnost vůči infekcím. Arginin chránil před ischemicko-reperfuzním poškozením zvýšením dodávky kyslíku při reflow, čímž zlepšil srdeční funkci. Příjem dalších omega3-PUFA mění obsah fosfolipidů v buněčné membráně a syntézu prostaglandinů. To může být důležitým faktorem při omezení generalizované zánětlivé reakce a následné imunosuprese a kapilárního prosakování po velké operaci. Puriny a pyrimidiny jsou nezbytné živiny pro rychle se dělící buňky. Podávání nukleotidů ve formě kvasinkové RNA zlepšilo imunitní odpověď hostitele na infekční výzvu. V experimentálních studiích byl glycin prokázán jako cytoprotektivní v žaludku, ledvinách, játrech a kardiovaskulárním systému. Metabolická odpověď na perorální glycin spočívá v tom, že usnadňuje vychytávání glukózy z oběhu.

Imunonutrienty, arginin, omega3-PUFA a kvasinková RNA, byly sloučeny do jediného perorálního doplňku výživy zvyšujícího imunitu (OIENS). V chirurgii rakoviny, traumatech a kriticky nemocných pacientech výživa „po události“ pomocí tohoto imunitního posilovacího přípravku zlepšila imunokompetenci, snížila infekce a zkrátila dobu pobytu v nemocnici (LOSH). Nástup účinku pooperační výživy zvyšující imunitu začíná po 3 dnech a zdá se být závislý na dávce. Z tohoto důvodu lze předpokládat, že může být prospěšné začít s perorálním doplňkem výživy zvyšujícím imunitu (OIENS) před operací. Nedávná publikovaná klinická studie ukázala, že OIENS s těmito třemi imunonutrienty u vysoce rizikových kardiochirurgických pacientů zlepšuje předoperační klinické relevantní imunologické parametry, snižuje pooperační infekční morbiditu a zmírňuje pooperační orgánovou dysfunkci. Nedávno byly tyto tři imunonutrienty zkombinovány s glycinem do nového jediného OIENS. Cílem této studie u „vysoko rizikových“ kardiochirurgických pacientů bylo zjistit, zda příjem nového OIENS po dobu minimálně pěti dnů zlepšuje předoperační obranu hostitele a následně snižuje pooperační infekce a orgánovou dysfunkci.

Návrh studie: Prospektivní randomizovaná placebem kontrolovaná tříramenná dvojitě zaslepená studie

Název a sídlo pracoviště: Oddělení kardiopulmonální chirurgie, anesteziologie a intenzivní péče Academic Medical Center, Amsterdam, Nizozemsko

Pacienti: Vhodní pacienti budou zařazeni do studie po obdržení písemného informovaného souhlasu Kritéria pro zařazení: Pacienti, kteří splnili jedno nebo více kritérií pro zařazení: ve věku 70 let nebo více, podstupující kardiochirurgický výkon s použitím CPB, nebo pacienti se špatnou levou stranou komorové funkce (ejekční frakce < 0,40) nebo pacienti podstupující náhradu mitrální chlopně.

Kritéria vyloučení: Věk < 21 let, těhotenství, diabetes mellitus závislý na inzulínu, cirhóza jater, známá malignita, použití chemoterapie, NSAID (kromě kyseliny acetylsalicylové) nebo kortikosteroidů, schizofrenie, těžká renální insuficience (clearance kreatininu < 25 ml/h) , pacientů s transplantací orgánů v minulosti

Randomizace: 74 pacientů bude randomizováno metodou uzavřené obálky

Intervence: Všichni pacienti dostanou jeden ze tří doplňků enterální výživy. Složení obohacené o arginin, omega-3 PUFA a nukleotidy nebo obohacené složení dále obohacené o další glycin nebo kontrolní složení. Pacienti, kteří potřebují pooperační enterální nutriční podporu, dostanou stejné složení jako předoperační. Pacienti, kteří nepotřebují pooperační enterální výživu krmení nazogastrickou sondou, nebudou dostávat výživový doplněk

Cílové body: Compliance pacienta, infekce, postperfuzní jevy, pooperační orgánová funkce (potřeba pooperační podpory, např. inotropní, vazopresorická podpora, tekutiny, infarkt myokardu, ventilační parametry, funkce ledvin) doba zotavení, mortalita