Immunonutrizione in cardiochirurgia

Obiettivo Studiare l'effetto di due supplementi nutrizionali di potenziamento immunitario preoperatori rispetto a un supplemento nutrizionale di controllo in pazienti cardiochirurgici ad alto rischio

Introduzione: I pazienti anziani e i pazienti con una funzione ventricolare ridotta sottoposti a interventi cardiaci con bypass cardiopolmonare ipotermico (CPB), presentano un'aumentata morbilità e mortalità postoperatoria. La difesa dell'ospite può essere ridotta a causa di carenze nutrizionali, ipoperfusione, anestesia e trauma operatorio. La funzione immunitaria è ulteriormente depressa dall'uso di CPB e ipotermia. È stato suggerito che la L-arginina può migliorare l'esito postoperatorio nei pazienti cardiochirurgici, la glicina può avere un ruolo nella protezione dei tessuti contro insulti come ischemia-riperfusione e ipossia, e gli acidi grassi polinsaturi omega-3 (omega3-PUFA) possono limitare la risposta infiammatoria generalizzata postoperatoria.

Studi sperimentali hanno dimostrato che l'uso di integratori alimentari contenenti L-arginina, omega3-PUFA o nucleotidi, aumenta la risposta immunitaria dopo interventi chirurgici o traumi. L-arginina è un amminoacido semi-essenziale e precursore del protossido di azoto (NO), il più importante vasodilatatore endoteliale. In studi sperimentali, la L-arginina ha migliorato la guarigione delle ferite, ripristinato la funzione macrofagica depressa postoperatoria e la reattività dei linfociti e ha aumentato la resistenza alle infezioni. L'arginina ha protetto contro il danno da ischemia-riperfusione aumentando l'apporto di ossigeno al riflusso, migliorando così la funzione cardiaca. L'assunzione di ulteriori omega3-PUFA altera il contenuto di fosfolipidi della membrana cellulare e la sintesi delle prostaglandine. Questo potrebbe essere un fattore importante nel limitare la risposta infiammatoria generalizzata e la successiva immunosoppressione e perdita capillare dopo un intervento chirurgico importante. Le purine e le pirimidine sono nutrienti essenziali per le cellule in rapida divisione. La somministrazione di nucleotidi sotto forma di lievito-RNA ha migliorato la risposta immunitaria dell'ospite a una sfida infettiva. In studi sperimentali la glicina si è dimostrata citoprotettiva nello stomaco, nei reni, nel fegato e nel sistema cardiovascolare. La risposta metabolica alla glicina orale è che facilita l'assorbimento del glucosio dalla circolazione.

Gli immunonutrienti, l'arginina, gli omega3-PUFA e l'RNA del lievito sono stati combinati in un unico integratore alimentare orale per il potenziamento immunitario (OIENS). Nella chirurgia oncologica, la nutrizione "post evento" dei pazienti traumatizzati e in condizioni critiche con questa formula di potenziamento immunitario ha migliorato l'immunocompetenza, ridotto le infezioni e ridotto la durata della degenza ospedaliera (LOSH). L'insorgenza dell'effetto della nutrizione di potenziamento immunitario postoperatorio inizia dopo 3 giorni e sembra essere dose-dipendente. Per questo motivo, si può ipotizzare che possa essere utile iniziare un integratore nutrizionale per il potenziamento immunitario orale (OIENS) prima dell'intervento chirurgico. Un recente studio clinico pubblicato ha mostrato che l'OIENS con questi tre immunonutrienti nei pazienti cardiochirurgici ad alto rischio migliora i parametri immunologici clinici rilevanti preoperatori, riduce la morbilità infettiva postoperatoria e attenua la disfunzione d'organo postoperatoria. Recentemente, i tre immunonutrienti sono stati combinati con la glicina in un nuovo singolo OIENS. Scopo del presente studio in pazienti cardiochirurgici ad "alto rischio" era determinare se l'assunzione del nuovo OIENS per almeno cinque giorni migliora la difesa dell'ospite preoperatoria e successivamente riduce le infezioni postoperatorie e la disfunzione d'organo.

Disegno dello studio: uno studio prospettico, randomizzato, controllato con placebo, in doppio cieco, a tre bracci

Ambiente: Dipartimenti di chirurgia cardiopolmonare, anestesiologia e terapia intensiva dell'Academic Medical Center, Amsterdam, Paesi Bassi

Pazienti: I pazienti eleggibili saranno inclusi nello studio dopo aver ottenuto il consenso informato scritto Criteri di inclusione: Pazienti che hanno soddisfatto uno o più dei criteri di inclusione: di età pari o superiore a 70 anni, sottoposti a cardiochirurgia con l'uso di CPB o pazienti con problemi a sinistra funzione ventricolare (frazione di eiezione < 0,40) o pazienti sottoposti a sostituzione della valvola mitrale.

Criteri di esclusione: età < 21 anni, gravidanza, diabete mellito insulino dipendente, cirrosi epatica, tumore maligno noto, uso di chemioterapia, FANS (escluso acido acetilsalico) o corticosteroidi, schizofrenia, insufficienza renale grave (clearance della creatinina < 25 mL/h) , pazienti con un trapianto di organi in passato

Randomizzazione: 74 pazienti saranno randomizzati con metodo a busta chiusa

Intervento: tutti i pazienti riceveranno uno dei tre supplementi nutrizionali enterali. Una formula arricchita con arginina, omega-3 PUFA e nucleotidi o la formula arricchita ulteriormente arricchita con glicina aggiuntiva o una formula di controllo. I pazienti che necessitano di supporto nutrizionale enterale postoperatorio riceveranno la stessa formula del preoperatorio. I pazienti che non necessitano di nutrizione enterale postoperatoria con sondino nasogastrico non riceveranno il supplemento nutrizionale

Endpoint: compliance del paziente, infezioni, fenomeni postperfusionali, funzione d'organo postoperatoria (necessità di supporto postoperatorio, ad es. inotropo, supporto vasopressore, fluidi, infarto del miocardio, parametri di ventilazione, funzionalità renale) tempo di recupero, mortalità