Inmunonutrición en Cirugía Cardiaca

Objetivo Estudiar el efecto de dos suplementos nutricionales preoperatorios potenciadores del sistema inmunitario en comparación con un suplemento nutricional de control en pacientes de cirugía cardiaca de "alto riesgo"

Introducción: Los pacientes de edad avanzada y con mala función ventricular sometidos a operaciones cardíacas con circulación extracorpórea (CEC) hipotérmica, presentan una mayor morbimortalidad postoperatoria. La defensa del huésped puede verse disminuida debido a deficiencias nutricionales, hipoperfusión, anestesia y traumatismo quirúrgico. La función inmunitaria también se ve deprimida por el uso de la CEC y la hipotermia. Se ha sugerido que la L-arginina puede mejorar el resultado postoperatorio en pacientes de cirugía cardíaca, la glicina puede desempeñar un papel en la protección de los tejidos contra agresiones como la isquemia-reperfusión y la hipoxia, y los ácidos grasos poliinsaturados omega-3 (omega3-PUFA) pueden limitar la respuesta inflamatoria generalizada postoperatoria.

Los estudios experimentales han demostrado que el uso de suplementos nutricionales que contienen L-arginina, ácidos grasos poliinsaturados omega3 o nucleótidos aumentan la capacidad de respuesta inmunológica después de una cirugía o un traumatismo. La L-arginina es un aminoácido semiesencial y precursor del óxido nitroso (NO), el vasodilatador endotelial más importante. En estudios experimentales, la L-arginina mejoró la cicatrización de heridas, restableció la función posoperatoria deprimida de los macrófagos y la capacidad de respuesta de los linfocitos y aumentó la resistencia a las infecciones. La arginina protegió contra la lesión por isquemia-reperfusión al aumentar el suministro de oxígeno en el reflujo, mejorando así la función cardíaca. La ingesta de ácidos grasos poliinsaturados omega3 adicionales altera el contenido de fosfolípidos de la membrana celular y la síntesis de prostaglandinas. Esto podría ser un factor importante para limitar la respuesta inflamatoria generalizada y la subsiguiente inmunosupresión y fuga capilar después de una cirugía mayor. Las purinas y las pirimidinas son nutrientes esenciales para las células que se dividen rápidamente. La administración de nucleótidos en forma de ARN de levadura ha mejorado la respuesta inmunitaria del huésped frente a un desafío infeccioso. En estudios experimentales se ha demostrado que la glicina es citoprotectora en el estómago, los riñones, el hígado y el sistema cardiovascular. La respuesta metabólica a la glicina oral es que facilita la absorción de glucosa de la circulación.

Los inmunonutrientes, arginina, ácidos grasos poliinsaturados omega 3 y ARN de levadura, se han combinado en un único suplemento nutricional oral para mejorar el sistema inmunitario (OIENS). En cirugía de cáncer, traumatismos y pacientes en estado crítico, la nutrición 'posterior al evento' con esta fórmula potenciadora del sistema inmunitario ha mejorado la inmunocompetencia, ha reducido las infecciones y ha acortado la duración de la estancia en el hospital (LOSH). El inicio del efecto de la nutrición potenciadora del sistema inmunológico posoperatorio comienza después de 3 días y parece ser dependiente de la dosis. Por esta razón, se puede plantear la hipótesis de que puede ser beneficioso comenzar con un suplemento nutricional oral que mejore el sistema inmunológico (OIENS) antes de la cirugía. Un ensayo clínico publicado recientemente mostró que el OIENS con estos tres inmunonutrientes en pacientes de cirugía cardíaca de alto riesgo mejora los parámetros inmunológicos clínicos preoperatorios relevantes, reduce la morbilidad infecciosa posoperatoria y atenúa la disfunción orgánica posoperatoria. Recientemente, los tres inmunonutrientes se combinaron con glicina en un nuevo OIENS único. El objetivo del presente estudio en pacientes de cirugía cardíaca de "alto riesgo" fue determinar si la ingesta del nuevo OIENS durante un mínimo de cinco días mejora la defensa preoperatoria del huésped y, posteriormente, reduce las infecciones posoperatorias y la disfunción orgánica.

Diseño del estudio: estudio prospectivo, aleatorizado, controlado con placebo, doble ciego, de tres brazos

Ámbito: Departamentos de cirugía cardiopulmonar, anestesiología y cuidados intensivos del Centro Médico Académico, Ámsterdam, Países Bajos

Pacientes: Los pacientes elegibles serán incluidos en el estudio después de obtener el consentimiento informado por escrito Criterios de inclusión: Pacientes que cumplieron uno o más de los criterios de inclusión: edad de 70 años o más, sometidos a cirugía cardíaca con el uso de CEC, o pacientes con mala función ventricular (fracción de eyección < 0,40) o pacientes sometidos a un reemplazo de válvula mitral.

Criterios de exclusión: edad < 21 años, embarazo, diabetes mellitus insulinodependiente, cirrosis hepática, malignidad conocida, uso de quimioterapia, AINE (excepto ácido acetilsalicílico) o corticosteroides, esquizofrenia, insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina < 25 ml/h) , pacientes con un trasplante de órgano en el pasado

Aleatorización: 74 pacientes serán aleatorizados mediante el método de sobre cerrado

Intervención: Todos los pacientes recibirán uno de los tres suplementos nutricionales enterales. Una fórmula enriquecida con arginina, PUFA omega-3 y nucleótidos o la fórmula enriquecida más enriquecida con glicina adicional o una fórmula de control. Los pacientes que necesiten soporte nutricional enteral postoperatorio recibirán la misma fórmula que el preoperatorio. Los pacientes que no necesiten nutrición enteral postoperatoria alimentación por sonda nasogástrica no recibirán el suplemento nutricional

Criterios de valoración: Cumplimiento del paciente, infecciones, fenómenos posperfusión, función orgánica posoperatoria (necesidad de apoyo posoperatorio, p. inotrópico, soporte vasopresor, líquidos, infarto de miocardio, parámetros de ventilación, función renal) tiempo de recuperación, mortalidad