Odżywianie immunologiczne w kardiochirurgii

Cel: Zbadanie wpływu dwóch przedoperacyjnych suplementów diety wzmacniających układ odpornościowy w porównaniu z kontrolnym suplementem diety u pacjentów z „wysokiego ryzyka” poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym

Wprowadzenie: Pacjenci w podeszłym wieku oraz pacjenci z upośledzoną czynnością komór, poddawani operacjom kardiochirurgicznym z hipotermicznym krążeniem pozaustrojowym (CPB), mają zwiększoną chorobowość i śmiertelność pooperacyjną. Obrona gospodarza może być osłabiona z powodu niedoborów żywieniowych, hipoperfuzji, znieczulenia i urazu operacyjnego. Funkcja immunologiczna jest dodatkowo osłabiona przez zastosowanie CPB i hipotermii. Sugerowano, że L-arginina może poprawić wyniki pooperacyjne u pacjentów po operacjach kardiochirurgicznych, glicyna może odgrywać rolę w ochronie tkanek przed uszkodzeniami, takimi jak niedokrwienie-reperfuzja i niedotlenienie, a wielonienasycone kwasy tłuszczowe omega-3 (omega3-PUFA) mogą ograniczać pooperacyjna uogólniona odpowiedź zapalna.

Badania eksperymentalne wykazały, że stosowanie suplementów diety zawierających L-argininę, omega3-PUFA lub nukleotydy zwiększa odpowiedź immunologiczną po operacji lub urazie. L-arginina jest pół-niezbędnym aminokwasem i prekursorem podtlenku azotu (NO), najważniejszego śródbłonkowego środka rozszerzającego naczynia krwionośne. W badaniach eksperymentalnych L-arginina poprawiała gojenie się ran, przywracała pooperacyjną obniżoną funkcję makrofagów i reaktywność limfocytów oraz zwiększała odporność na infekcje. Arginina chroniła przed uszkodzeniem niedokrwienno-reperfuzyjnym poprzez zwiększenie dostarczania tlenu po ponownym przepływie, poprawiając w ten sposób czynność serca. Przyjmowanie dodatkowych omega3-PUFA zmienia zawartość fosfolipidów w błonie komórkowej i syntezę prostaglandyn. Może to być istotnym czynnikiem ograniczającym uogólnioną odpowiedź zapalną i późniejszą immunosupresję oraz wyciek naczyń włosowatych po dużych operacjach. Puryny i pirymidyny są niezbędnymi składnikami odżywczymi dla szybko dzielących się komórek. Podawanie nukleotydów w postaci RNA drożdży poprawiło odpowiedź immunologiczną gospodarza na wyzwanie zakaźne. W badaniach eksperymentalnych udowodniono, że glicyna działa cytoprotekcyjnie na żołądek, nerki, wątrobę i układ sercowo-naczyniowy. Metaboliczna odpowiedź na doustną glicynę polega na tym, że ułatwia ona wychwyt glukozy z krążenia.

Immunoskładniki odżywcze, arginina, kwasy omega-3-PUFA i RNA drożdży zostały połączone w jeden doustny suplement diety wzmacniający odporność (OIENS). W przypadku chirurgii onkologicznej, pacjentów po urazach i pacjentów w stanie krytycznym żywienie „po zdarzeniu” za pomocą tej formuły wzmacniającej układ odpornościowy poprawiło immunokompetencję, zmniejszyło liczbę infekcji i skróciło czas pobytu w szpitalu (LOSH). Początek działania pooperacyjnego odżywiania wzmacniającego odporność rozpoczyna się po 3 dniach i wydaje się być zależny od dawki. Z tego powodu można postawić hipotezę, że korzystne może być rozpoczęcie doustnego suplementu diety wzmacniającego odporność (OIENS) przed operacją. Niedawno opublikowany ślad kliniczny wykazał, że OIENS z tymi trzema immunoskładnikami odżywczymi u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka po operacjach kardiochirurgicznych poprawia przedoperacyjne istotne kliniczne parametry immunologiczne, zmniejsza pooperacyjną chorobowość zakaźną i osłabia pooperacyjną dysfunkcję narządów. Ostatnio trzy immunoskładniki odżywcze zostały połączone z glicyną w nowy pojedynczy OIENS. Celem niniejszego badania u pacjentów z kardiochirurgią „wysokiego ryzyka” było ustalenie, czy przyjmowanie nowego OIENS przez co najmniej pięć dni poprawia obronę gospodarza przed operacją, a następnie zmniejsza infekcje pooperacyjne i dysfunkcję narządów.

Projekt badania: prospektywne, randomizowane, kontrolowane placebo, trzyosobowe badanie z podwójnie ślepą próbą

Otoczenie: Oddziały kardiochirurgii, anestezjologii i intensywnej terapii Akademickiego Centrum Medycznego, Amsterdam, Holandia

Pacjenci: Kwalifikujący się pacjenci zostaną włączeni do badania po uzyskaniu pisemnej świadomej zgody Kryteria włączenia: Pacjenci, którzy spełnili jedno lub więcej kryteriów włączenia: wiek 70 lat lub więcej, poddani operacji kardiochirurgicznej z użyciem CPB lub pacjenci ze słabym lewym czynność komór (frakcja wyrzutowa < 0,40) lub pacjenci poddawani wymianie zastawki mitralnej.

Kryteria wykluczenia: Wiek < 21 lat, ciąża, cukrzyca insulinozależna, marskość wątroby, rozpoznany nowotwór złośliwy, stosowanie chemioterapii, NLPZ (z wyjątkiem kwasu acetylosalicylowego) lub kortykosteroidów, schizofrenia, ciężka niewydolność nerek (klirens kreatyniny < 25 ml/h) , pacjenci po przeszczepieniu narządu w przeszłości

Randomizacja: 74 pacjentów zostanie zrandomizowanych metodą zamkniętej koperty

Interwencja: Wszyscy pacjenci otrzymają jeden z trzech dojelitowych suplementów diety. Formuła wzbogacona o argininę, PUFA omega-3 i nukleotydy lub formuła wzbogacona dodatkowo o glicynę lub formuła kontrolna. Pacjenci wymagający pooperacyjnego wsparcia żywienia dojelitowego otrzymają taką samą formułę jak przed operacją. Pacjenci, którzy nie wymagają pooperacyjnego żywienia dojelitowego, karmienia przez sondę nosowo-żołądkową, nie otrzymają suplementu diety

Punkty końcowe: Zgodność pacjenta, infekcje, zjawiska poperfuzyjne, czynność narządów pooperacyjnych (potrzeba wsparcia pooperacyjnego, np. działanie inotropowe, wspomaganie wazopresyjne, płyny, zawał mięśnia sercowego, parametry wentylacji, czynność nerek) czas powrotu do zdrowia, śmiertelność