Rekombinantní hyaluronidáza v prostředí mimo nemocnici: zkušební přístup EASI

Souvislosti Problémy s IV přístupem mimo nemocnici Mimonemocniční prostředí může představovat nesčetné problémy pro poskytovatele, kteří se snaží získat přístup do intravaskulárního kompartmentu. U jednotlivých pacientů může umístění intravenózního (IV) katétru bránit anatomii (např. žilní kolaps při hypotenzi), polohování (např. zachycení) a podmínky prostředí, jako je osvětlení a pohyb vozidla. Tyto problémy se mohou zhoršit v situacích, kdy více pacientů současně vyžaduje urychlený IV přístup. Proto oba „hostitelé“ (tj. pacient) a „životní prostředí“ (tj. fyzické nastavení) mohou přispívat k nesouladu mezi touhou po přístupu do intravaskulárního kompartmentu a jeho schopností dosáhnout.

Všechny výše uvedené problémy s umístěním infuzní linky předpokládají přítomnost operátora s odpovídajícím školením a pověřením na úrovni Advanced Life Support (ALS). Tak tomu nemusí být v případě incidentu s hromadnými nehodami (MCI) nebo v situaci, kdy první zasahující mají úroveň základní podpory života (BLS). Zvažování potenciálních překážek pro přístup do intravaskulárního kompartmentu by tedy mělo zahrnovat parametry „personál“, stejně jako „hostitel“ a „prostředí“.

Důvody pro důležitost přístupu do intravaskulárního kompartmentu Je intravaskulární přístup skutečně důležitý? Za předpokladu, že systém EMS by mohl zajistit snadný a široký přístup do intravaskulárního kompartmentu při MCI nebo rutinnější ALS nebo BLS odpovědi, má to vliv na výsledek? Bohužel, jak je tomu často u intervencí EMS, existuje jen málo nebo žádné randomizované kontrolované důkazy zabývající se tímto problémem – ve skutečnosti související literatura o penetrujícím traumatu naznačuje, že přednemocniční tekutinová resuscitace může být škodlivá. Nicméně klinická praxe i standardní výuka urgentní medicíny a traumatické resuscitace (jako je kurz Advanced Cardiac Life Support a text Advanced Trauma Life Support) zdůrazňují důležitost včasné tekutinové resuscitace u různých zranění a nemocí.1 Kromě toho literatura zabývající se situacemi MCI (např. rozdrcená poranění) je silným argumentem pro důležitost náhrady tekutin.2 Kromě otevření cesty pro náhradu tekutin umožňuje katetrový přístup do intravaskulárního kompartmentu spolehlivé podávání léků. U pacientů, kteří netolerují příjem po, nebo pro ty, kteří jinak mají prospěch z parenterálního podávání léčiva, umožňuje přístup k intravaskulárnímu kompartmentu pomocí katetru podávání opakovaných dávek různých léčiv, přičemž se vyhnete opakovaným (často bolestivým) injekcím. Jakmile je katetr umístěn (v současné době do žíly), je přístupová linka k dispozici jak pro počáteční, tak pro následné pečovatele.

Je zřejmé, že mimonemocniční pečovatelé mohou využívat přístupovou linku pro podávání léků v (omezeném) přednemocničním lékopisu, ale stejně tak platí, že předzřízení intravaskulárního přístupu ušetří krok při příchodu do dalšího stupně péče. . Praktici na dnešních ED v současné době těží z úspoře ošetřovatelského času z toho, že nemusí věnovat čas zavedení IV přístupu u pacientů přepravovaných do nemocnice jednotkami ALS. To pomáhá jak individuálnímu pacientovi s předem stanoveným IV přístupem, protože personál ED může okamžitě podávat časově kritické léky - včetně těch, které nejsou v ALS armamentáriu -, a také pomáhá ED, které je zdaněno zdroji, jehož personál může vykonávat jiné povinnosti než zahájit IV linky. . Kromě toho, ačkoli neexistují žádné konkrétní podpůrné důkazy, obecně platí, že umístění (menší) IV hadičky a podávání tekutiny touto hadičkou může usnadnit následné umístění větší IV hadičky kvůli většímu množství tekutiny ve vaskulárním kompartmentu.

Rovnováha důkazů z různých hledisek (výzkum výsledků, uznávaná praxe a výuka, logistika) tedy podporuje argument, že schopnost získat přístup do intravaskulárního kompartmentu je důležitou prioritou pro mimonemocniční péči. Důležité je, že je třeba poznamenat, že za „ED“ by bylo možné nahradit „stan třídění“ nebo jiné místo péče související s MCI, protože přístup do intravaskulárního kompartmentu má zřejmý význam v situacích typu MCI/katastrofy.

Potenciální úloha pro EASI Mechanismus subkutánní infuze Subkutánně podávaná léčiva a infuze musí projít intersticiální matricí, aby vstoupily do cévního nebo lymfatického systému. Odolnost intersticia vůči pronikání léčiva si lze představit jako fungující jako trojrozměrný filtr, kterým musí léčiva/infuze projít. Existují velké molekuly, jako je elastin a kolagen, které obývají matrici hydratovaných gelovitých glykosaminoglykanů a proteoglykanů. Mezi glykosaminoglykany patří hyaluronan, který přispívá k odolnosti průtoku tekutin intersticií. Přestože se hyaluronan nachází v kůži v nižší koncentraci než kolagen, hraje neúměrně velkou roli v bránění pohybu tekutin.3 Hyaluronidáza modifikuje permeabilitu pojivové tkáně prostřednictvím hydrolýzy kyseliny hyaluronové, čímž dochází k štěpení glukosaminidové vazby mezi skupinami N-acetylglukosaminu a kyseliny glukuronové. Štěpení vede ke snížení viskozity buněčného cementu a podporuje difúzi vstřikovaných tekutin, což usnadňuje jejich absorpci. Pokles viskozity je zvrácen během 24 hodin v důsledku rychlé inaktivace enzymu hyaluronidázy a také v důsledku rychlého obratu kožního hyaluronanu.4, 5 Takzvaná „rozptylovací činidla“, historicky odvozená ze zvířecích extraktů, se klinicky používají k usnadnění disperze a vstřebávání jiných léčiv již více než 50 let.4 Rozsáhlá historie používání rozšiřujících látek byla relevantní pro přezkoumání nového rekombinantního enzymu FDA. Částečně na základě dlouhodobého používání (nerekombinantní) hyaluronidázy, schválení FDA pro Hylenex uvádí, že lék je: „Indikováno jako adjuvans ke zvýšení absorpce a disperze jiných injekčně podávaných léků, pro hypodermoklýzu a jako doplněk při subkutánní urografii pro zlepšení resorpce rentgenkontrastní látky." Subkutánní infuze namísto IV infuze nebo před ní

Mimonemocniční klinické scénáře se značně liší. Je jistě pravda, že ne všichni pacienti EMS nebo pacienti s MCI potřebují IV linku. Je však snadné si představit mimonemocniční situace, ve kterých může být rychlý a snadno umístěný intravaskulární přístup velmi užitečný a ve kterých standardní IV katétry nemusí být (jediným) řešením. Abychom jmenovali alespoň několik příkladů, může to být:

• Setkání s jedním pacientem, kde je obtížné umístit IV linku
• Místo nehody s více auty (MVC), kterého se účastní mnoho poskytovatelů BLS, ale jen málo poskytovatelů ALS
• Maratonský lékařský podpůrný stan konfrontovaný s desítkami jedinců s vyčerpaným objemem
• Zhroucení budovy (např. při zemětřesení) s mnoha oběťmi, u nichž současná a včasná náhrada tekutin může odvrátit selhání ledvin způsobené rozdrcením Standardní texty, jako je Advanced Trauma Life Support od American College of Surgeons, poznamenávají, že je často přítomna potřeba IV přístupu v případech, kdy není možné zavést zavedený cévní katétr. Text ATLS poukazuje na to, že tekutinová resuscitace v klinicky náročných prostředích (např. strohé podmínky, situace MCI) je často natolik kritická, že při absenci intravenózního přístupu by se mělo pokusit o hydrataci orální nebo rektální cestou. Jak píše ACS Committee on Trauma, orální hydratace má zjevná rizika aspirace a vstřebávání a rektální klýza (jak je označena v textu ATLS) představuje zřejmé problémy s logistikou a pohodlím pacienta v této oblasti.1 Je tedy jasné, že existuje potenciální role pro přístup EASI, pokud takový přístup rozšíří schopnost užitečně dosáhnout intravaskulárního kompartmentu. Z hlediska svého potenciálu jako mechanismu pro mimonemocniční náhradu tekutin a jako cesty pro podávání léků si EASI zaslouží pozornost ve formě studie.

Ve srovnání se současným standardem umístění IV (a možná intraoseální) linky poskytovateli na úrovni ALS by přístup EASI mohl umožnit mimonemocničním respondérům (ALS i poskytovatelům nižších vrstev) dosáhnout intravaskulárního přístupu u více pacientů rychleji, spolehlivěji a s menší bolestí. Plánujeme proto provést studii EASI Access pro mimonemocniční poskytovatele jako mechanismus pro zkoumání, zda přístup EASI může nabýt předpokládané výhody. Studie začne s poskytovateli na úrovni ALS. Konečným plánem, pokud se poskytovatel ALS EASI ukáže jako efektivní, bude posouzení, zda jednoduché umístění přístupu EASI poskytovateli, kteří nejsou poskytovateli ALS, může rozšířit dosah poskytovatelů pokročilé péče v situacích, kdy potřeba IV přístupu převyšuje dostupné zdroje.

Není konkrétně cílem studie EASI Access, ale potenciálně relevantní pro jakékoli budoucí použití Hylenexu je, že možnost vyhnout se IV přístupu může být příležitostně užitečná v prostředí akutní péče. U pacientů, kteří jsou velmi mladí, kachektičtí nebo prostě potřebují IV přístup k náhradě tekutin, může být EASI schopen vyhnout se potřebě (možná četných) IV "klacíků" a jejich doprovodnému nepohodlí. Nízká, ale nenulová míra komplikací IV přístupu (např. trombóza, flebitida) lze obecně také předejít použitím přístupu EASI. Vyšetřování EASI Access velmi jasně nenabízí tyto potenciální výhody subjektům současné studie, ale hypotetické výhody, jak se vyhnout IV umístění, poskytují další možnou relevanci pro jakákoli pozitivní zjištění ve studii EASI Access.