Ialuronidasi ricombinante in ambito extraospedaliero: la prova di accesso EASI

Sfondo Sfide all'accesso IV al di fuori dell'ospedale L'ambiente extraospedaliero può porre una miriade di sfide all'operatore che tenta di ottenere l'accesso al compartimento intravascolare. In un incontro con un singolo paziente, il posizionamento di un catetere endovenoso (IV) può essere ostacolato dall'anatomia (ad es. collasso venoso in ipotensione), posizionamento (ad es. intrappolamento) e condizioni ambientali come l'illuminazione e il movimento dei veicoli. Questi problemi possono essere aggravati in situazioni in cui più pazienti richiedono contemporaneamente un accesso IV accelerato. Pertanto, sia "host" (ovvero paziente) e "ambiente" (es. impostazione fisica) possono contribuire a una discrepanza tra il desiderio e la capacità di ottenere l'accesso al compartimento intravascolare.

I suddetti problemi con il posizionamento della linea IV presuppongono tutti la presenza di un operatore con formazione e credenziali adeguate di livello Advanced Life Support (ALS). Questo potrebbe non essere il caso di una situazione di incidente di massa (MCI) o in una situazione in cui i soccorritori iniziali sono di livello BLS (Basic Life Support). Pertanto, la considerazione delle potenziali barriere all'accesso al compartimento intravascolare dovrebbe includere i parametri "personale", nonché "ospite" e "ambiente".

Argomento dell'importanza dell'accesso al compartimento intravascolare L'accesso intravascolare è davvero importante? Supponendo che un sistema EMS possa garantire un accesso facile e diffuso al compartimento intravascolare in un MCI o in una risposta di SLA o BLS più di routine, c'è un impatto sull'esito? Sfortunatamente, come spesso accade con gli interventi EMS, ci sono poche o nessuna evidenza controllata randomizzata che affronti il ​​problema - infatti, la letteratura correlata sul trauma penetrante suggerisce che la rianimazione preospedaliera con fluidi può essere deleteria. Tuttavia, la pratica clinica così come l'insegnamento standard della medicina d'urgenza e della rianimazione da trauma (come il corso Advanced Cardiac Life Support e il testo Advanced Trauma Life Support) sottolineano l'importanza della rianimazione precoce con fluidi per una varietà di lesioni e malattie.1 Inoltre, la letteratura che affronta situazioni di MCI (ad es. lesioni da schiacciamento) sostiene con forza l'importanza della sostituzione dei fluidi.2 Oltre ad aprire una strada per la sostituzione dei fluidi, l'accesso tramite catetere al compartimento intravascolare consente una somministrazione affidabile dei farmaci. Per i pazienti che non tollerano l'assunzione di PO, o per coloro che altrimenti trarrebbero beneficio dalla somministrazione parenterale del farmaco, l'accesso tramite catetere al compartimento intravascolare consente la somministrazione di dosi ripetute di una varietà di farmaci evitando iniezioni multiple (spesso dolorose). Una volta posizionato il catetere (attualmente, in una vena), la linea di accesso è disponibile sia per gli operatori sanitari iniziali che per quelli successivi.

È ovvio che i caregivers extraospedalieri possono utilizzare la linea di accesso per la somministrazione dei farmaci nella (ristretta) farmacopea preospedaliera, ma è altrettanto vero che la pre-istituzione dell'accesso intravascolare consente di risparmiare un passaggio all'arrivo al livello di cura successivo . I professionisti dei PS di oggi beneficiano attualmente, in termini di risparmio di tempo infermieristico, di non dover impiegare tempo per stabilire l'accesso IV nei pazienti trasportati in ospedale dalle unità ALS. Ciò aiuta sia il singolo paziente con accesso prestabilito per fleboclisi, poiché il personale del pronto soccorso può somministrare immediatamente farmaci per i quali il tempo è critico, compresi quelli non presenti nell'armamentario della SLA, sia aiuta anche il pronto soccorso con risorse tassate il cui personale può svolgere compiti diversi dall'inizio delle linee per fleboclisi . Inoltre, sebbene non ci siano prove concrete a sostegno, la saggezza comune sostiene che il posizionamento di una linea IV (più piccola) e la somministrazione di liquidi attraverso quella linea, possono facilitare il successivo posizionamento di una linea IV più grande a causa di più fluido nel compartimento vascolare.

Pertanto, l'equilibrio delle prove da una varietà di punti di vista (ricerca sui risultati, pratica e insegnamento accettati, logistica) supporta l'argomentazione secondo cui la capacità di accedere al compartimento intravascolare è una priorità importante per l'assistenza extraospedaliera. È importante sottolineare che per "DE" si potrebbe sostituire la "tenda del triage" o un altro sito di cura correlato a MCI poiché l'accesso al compartimento intravascolare è di ovvia importanza in situazioni di tipo MCI/disastri.

Ruolo potenziale per EASI Meccanismo dell'infusione sottocutanea I farmaci e gli infusi somministrati per via sottocutanea devono attraversare una matrice interstiziale per entrare nel sistema vascolare o linfatico. Si può immaginare che la resistenza dell'interstizio alla permeazione del farmaco funzioni come un filtro tridimensionale attraverso il quale devono passare farmaci/infusi. Ci sono grandi molecole come l'elastina e il collagene che abitano una matrice di glicosaminoglicani e proteoglicani simili a gel idratati. Tra i glicosaminoglicani c'è lo ialuronano, che contribuisce alla resistenza del flusso di liquidi attraverso l'interstizio. Sebbene l'acido ialuronico si trovi in ​​una concentrazione inferiore rispetto al collagene nella pelle, svolge un ruolo sproporzionatamente importante nel resistere al movimento dei fluidi.3 La ialuronidasi modifica la permeabilità del tessuto connettivo idrolizzando l'acido ialuronico, effettuando una scissione del legame glucosaminidico tra N-acetilglucosamina e frazioni di acido glucuronico. Il clivaggio determina una diminuzione della viscosità del cemento cellulare e favorisce la diffusione dei fluidi iniettati, facilitandone l'assorbimento. La diminuzione della viscosità viene invertita entro 24 ore, a causa della rapida inattivazione dell'enzima ialuronidasi e anche a causa del rapido tasso di turnover dell'acido ialuronico cutaneo.4, 5 I cosiddetti "agenti di diffusione", storicamente derivati ​​da estratti animali, sono stati utilizzati clinicamente per facilitare la dispersione e l'assorbimento di altri farmaci da oltre 50 anni.4 La lunga storia dell'uso dell'agente di diffusione era rilevante per la revisione della FDA del nuovo enzima ricombinante. Sulla base in parte degli usi di lunga data della ialuronidasi (non ricombinante), l'approvazione della FDA per Hylenex afferma che il farmaco è: "Indicato come coadiuvante per aumentare l'assorbimento e la dispersione di altri farmaci iniettati, per l'ipodermoclisi e come coadiuvante nell'urografia sottocutanea per migliorare il riassorbimento degli agenti radiopachi." Infusione sottocutanea al posto o prima dell'infusione endovenosa

Gli scenari clinici extraospedalieri variano ampiamente. È certamente vero che non tutti i pazienti EMS, o pazienti MCI, hanno bisogno di una linea IV. Tuttavia, è facile pensare a situazioni extraospedaliere in cui l'accesso intravascolare posizionato rapidamente e facilmente potrebbe essere molto utile e in cui i cateteri IV standard potrebbero non essere l'unica soluzione. Per citare solo alcuni esempi, potrebbe esserci un:

• Incontro con un solo paziente in cui la linea IV è difficile da posizionare
• Sito di incidente automobilistico multi-auto (MVC) frequentato da molti fornitori di BLS, ma pochi ALS
• Tenda di supporto medico della maratona di fronte a decine di individui a corto di volume
• Crollo di un edificio (ad es. in un terremoto) con numerose vittime in cui la sostituzione simultanea e tempestiva di liquidi può evitare l'insufficienza renale mediata da schiacciamento Testi standard come l'Advanced Trauma Life Support dell'American College of Surgeons notano che la necessità di accesso IV è spesso presente nei casi in cui non è possibile posizionare un catetere vascolare a permanenza. Il testo ATLS sottolinea che la rianimazione con fluidi in ambienti clinicamente difficili (ad es. condizioni di austerità, situazioni di MCI) è spesso di criticità sufficiente che, in assenza di accesso EV, l'idratazione dovrebbe essere tentata per via orale o rettale. Come scrive l'ACS Committee on Trauma, l'idratazione orale ha evidenti rischi di aspirazione e assorbimento, e la clisi rettale (come è indicata nel testo ATLS) presenta evidenti problemi logistici e di comfort del paziente sul campo.1 È quindi chiaro che esiste un ruolo potenziale per l'accesso EASI se tale accesso estende la capacità di raggiungere utilmente il compartimento intravascolare. In termini del suo potenziale come meccanismo per la sostituzione di fluidi extraospedalieri e come via per la somministrazione di farmaci, EASI merita attenzione sotto forma di sperimentazione.

Rispetto all'attuale standard di posizionamento della linea IV (e forse intraossea) da parte di fornitori di livello SLA, l'accesso EASI potrebbe consentire ai soccorritori extraospedalieri (SLA e fornitori di livello inferiore) di ottenere l'accesso intravascolare in più pazienti, più rapidamente, più affidabile e con meno dolore. Abbiamo quindi in programma di condurre lo studio EASI Access per fornitori extraospedalieri, come meccanismo per indagare se l'accesso EASI può accumulare i vantaggi ipotizzati. Lo studio inizierà con i fornitori di livello ALS. Il piano finale, qualora il fornitore di ALS EASI si dimostri efficiente, sarà valutare se il semplice posizionamento dell'accesso EASI da parte di fornitori non ALS può estendere la portata di fornitori di cure avanzate in situazioni in cui la necessità di accesso IV supera le risorse disponibili.

Non specificamente l'obiettivo della sperimentazione EASI Access, ma potenzialmente rilevante per qualsiasi uso futuro di Hylenex, è che la capacità di evitare l'accesso IV può essere occasionalmente utile nel contesto delle cure acute. Nei pazienti che sono molto giovani, o cachettici, o semplicemente necessitano di un accesso IV per la sostituzione dei fluidi, EASI può essere in grado di ovviare alla necessità di (forse numerosi) "bastoncini" IV e al relativo disagio. Il tasso basso, ma diverso da zero, di complicanze dell'accesso EV (ad es. trombosi, flebiti) in generale possono anche essere evitate utilizzando l'accesso EASI. L'indagine EASI Access molto chiaramente non offre questi potenziali vantaggi ai soggetti dello studio dell'attuale sperimentazione, ma gli ipotetici vantaggi nell'evitare il posizionamento IV forniscono un'ulteriore possibile rilevanza per eventuali risultati positivi nello studio EASI Access.