Rekombinante Hyaluronidase im außerklinischen Bereich: Die EASI Access-Studie

Hintergrund Herausforderungen beim intravenösen Zugang außerhalb des Krankenhauses Die Umgebung außerhalb des Krankenhauses kann unzählige Herausforderungen für den Anbieter darstellen, der versucht, Zugang zum intravaskulären Kompartiment zu erhalten. Bei einer individuellen Patientenbegegnung kann die Platzierung eines intravenösen (IV) Katheters durch die Anatomie behindert werden (z. venöser Kollaps bei Hypotonie), Lagerung (z. Einklemmung) und Umgebungsbedingungen wie Beleuchtung und Fahrzeugbewegung. Diese Probleme können sich in Situationen verschlimmern, in denen mehrere Patienten gleichzeitig einen beschleunigten IV-Zugang benötigen. Daher "hosten" (d.h. Patient) und "Umgebung" (d.h. körperliche Einstellung) können zu einem Missverhältnis zwischen dem Wunsch nach und der Fähigkeit, Zugang zum intravaskulären Kompartiment zu erreichen, beitragen.

Die oben genannten Probleme mit der Platzierung von IV-Leitungen setzen alle die Anwesenheit eines Bedieners mit angemessener Schulung und Qualifikation auf Advanced Life Support (ALS)-Niveau voraus. Dies ist möglicherweise nicht der Fall in einer Situation mit einem Massenunfall (MCI) oder in einer Situation, in der die Ersthelfer auf der Stufe Basic Life Support (BLS) sind. Daher sollte die Betrachtung potenzieller Barrieren für den Zugang zum intravaskulären Kompartiment sowohl "Personal"- als auch "Wirts"- und "Umgebungs"-Parameter umfassen.

Argument für die Wichtigkeit des Zugangs zum intravaskulären Kompartiment Ist der intravaskuläre Zugang wirklich wichtig? Unter der Annahme, dass ein EMS-System einen einfachen und weit verbreiteten Zugang zum intravaskulären Kompartiment bei einer MCI- oder routinemäßigeren ALS- oder BLS-Reaktion ermöglichen könnte, gibt es Auswirkungen auf das Ergebnis? Leider gibt es, wie so oft bei EMS-Eingriffen, nur wenige oder keine randomisierten kontrollierten Beweise, die sich mit diesem Problem befassen - tatsächlich deutet die einschlägige Literatur zu penetrierenden Traumata darauf hin, dass eine präklinische Flüssigkeitstherapie schädlich sein kann. Allerdings betonen die klinische Praxis sowie die standardmäßige Notfallmedizin und Lehre zur Trauma-Wiederbelebung (wie der Advanced Cardiac Life Support-Kurs und der Advanced Trauma Life Support-Text) die Bedeutung einer frühen Flüssigkeitsreanimation für eine Vielzahl von Verletzungen und Erkrankungen.1 Darüber hinaus ist Literatur zu MCI-Situationen (z. Quetschverletzungen) sind starke Argumente für die Bedeutung der Flüssigkeitssubstitution.2 Der katheterbasierte Zugang zum intravaskulären Kompartiment ermöglicht nicht nur einen Zugang zum Flüssigkeitsersatz, sondern auch eine zuverlässige Verabreichung von Medikamenten. Für Patienten, die eine p.o. Einnahme nicht vertragen, oder für diejenigen, die anderweitig von einer parenteralen Arzneimittelabgabe profitieren, ermöglicht der katheterbasierte Zugang zum intravaskulären Kompartiment die Verabreichung wiederholter Dosen einer Vielzahl von Arzneimitteln, während mehrfache (oft schmerzhafte) Injektionen vermieden werden. Sobald der Katheter platziert ist (derzeit in einer Vene), steht die Zugangsleitung sowohl der anfänglichen als auch der nachfolgenden Pflegekraft zur Verfügung.

Es liegt auf der Hand, dass Pflegekräfte außerhalb des Krankenhauses die Zugangsleitung für die Verabreichung von Arzneimitteln aus dem (eingeschränkten) präklinischen Arzneibuch verwenden können, aber es ist ebenso wahr, dass die vorherige Einrichtung eines intravaskulären Zugangs einen Schritt bei der Ankunft auf der nächsten Versorgungsebene erspart . Ärzte in den heutigen Notaufnahmen profitieren derzeit von Einsparungen bei der Pflegezeit, da sie sich keine Zeit nehmen müssen, um einen intravenösen Zugang bei Patienten herzustellen, die von ALS-Einheiten ins Krankenhaus transportiert werden. Dies hilft sowohl dem einzelnen Patienten mit vorab festgelegtem IV-Zugang, da das ED-Personal zeitkritische Medikamente sofort verabreichen kann – einschließlich derer, die nicht im ALS-Armamentarium enthalten sind – als auch der ressourcenbelasteten ED, deren Personal andere Aufgaben als das Starten von IV-Linien ausführen kann . Obwohl es keine konkreten unterstützenden Beweise gibt, ist die allgemeine Meinung, dass die Platzierung einer (kleineren) IV-Leitung und die Flüssigkeitsverabreichung durch diese Leitung die nachfolgende Platzierung einer größeren IV-Leitung aufgrund von mehr Flüssigkeit im Gefäßkompartiment erleichtern kann.

Somit unterstützt die Abwägung der Evidenz von einer Vielzahl von Standpunkten (Ergebnisforschung, akzeptierte Praxis und Lehre, Logistik) ein Argument, dass die Fähigkeit, Zugang zum intravaskulären Kompartiment zu erhalten, eine wichtige Priorität für die außerklinische Versorgung ist. Es ist wichtig zu beachten, dass „ED“ durch „Triage-Zelt“ oder einen anderen MCI-bezogenen Pflegeort ersetzt werden könnte, da der Zugang zum intravaskulären Kompartiment in Situationen vom Typ MCI/Katastrophe von offensichtlicher Bedeutung ist.

Mögliche Rolle für EASI Mechanismus der subkutanen Infusion Subkutan verabreichte Arzneimittel und Infusionen müssen eine interstitielle Matrix durchqueren, um in das Gefäß- oder Lymphsystem einzutreten. Der Widerstand des Interstitiums gegen die Arzneimittelpermeation kann als ein dreidimensionaler Filter angesehen werden, durch den Arzneimittel/Infusate hindurchtreten müssen. Es gibt große Moleküle wie Elastin und Kollagen, die eine Matrix aus hydratisierten, gelartigen Glykosaminoglykanen und Proteoglykanen bewohnen. Zu den Glykosaminoglykanen gehört Hyaluronan, das zum Widerstand des Flüssigkeitsflusses durch das Interstitium beiträgt. Obwohl Hyaluronan in der Haut in geringerer Konzentration als Kollagen vorkommt, spielt es eine unverhältnismäßig große Rolle beim Widerstand gegen Flüssigkeitsbewegungen.3 Hyaluronidase modifiziert die Durchlässigkeit des Bindegewebes durch Hydrolysieren von Hyaluronsäure, wodurch eine Spaltung der Glucosaminidbindung zwischen N-Acetylglucosamin- und Glucuronsäureeinheiten bewirkt wird. Die Spaltung führt zu einer Verringerung der Viskosität des Zellzementes und fördert die Diffusion von injizierten Flüssigkeiten, wodurch ihre Absorption erleichtert wird. Die Abnahme der Viskosität wird aufgrund der schnellen Inaktivierung des Hyaluronidase-Enzyms und auch aufgrund der schnellen Umsatzrate von Hauthyaluronan innerhalb von 24 Stunden rückgängig gemacht.4, 5 Sogenannte „Spreitungsmittel“, die historisch aus tierischen Extrakten gewonnen wurden, werden seit über 50 Jahren klinisch verwendet, um die Verteilung und Absorption anderer Arzneimittel zu erleichtern.4 Die umfangreiche Geschichte der Verwendung von Spreitungsmitteln war für die FDA-Überprüfung des neuen rekombinanten Enzyms relevant. Teilweise basierend auf der langjährigen Verwendung von (nicht-rekombinanter) Hyaluronidase heißt es in der FDA-Zulassung für Hylenex: „Indiziert als Adjuvans zur Erhöhung der Absorption und Verteilung anderer injizierter Arzneimittel, zur Hypodermoklyse und als Zusatz bei der subkutanen Urographie für Verbesserung der Resorption von röntgendichten Mitteln." Subkutane Infusion anstelle oder vor einer intravenösen Infusion

Die klinischen Szenarien außerhalb des Krankenhauses sind sehr unterschiedlich. Es ist sicherlich richtig, dass nicht alle EMS-Patienten oder MCI-Patienten einen Infusionsschlauch benötigen. Es fallen jedoch leicht außerklinische Situationen auf, in denen ein schnell und einfach gelegter intravaskulärer Zugang sehr hilfreich sein könnte und in denen Standard-IV-Katheter möglicherweise nicht die (einzige) Lösung sind. Um nur einige Beispiele zu nennen, könnte es sich um Folgendes handeln:

• Ein-Patienten-Begegnung, bei der die Infusionsleitung schwierig zu platzieren ist
• Unfallstelle für Kraftfahrzeuge mit mehreren Fahrzeugen (MVC), die von vielen BLS-, aber wenigen ALS-Anbietern besucht wird
• Medizinisches Hilfszelt des Marathons, konfrontiert mit Dutzenden von Personen mit Volumenmangel
• Gebäudeeinsturz (z. B. bei einem Erdbeben) mit zahlreichen Opfern, bei denen ein gleichzeitiger und rechtzeitiger Flüssigkeitsersatz ein durch Quetschen verursachtes Nierenversagen abwenden kann. Standardtexte wie Advanced Trauma Life Support des American College of Surgeons weisen darauf hin, dass häufig ein intravenöser Zugang erforderlich ist in Fällen, in denen keine Möglichkeit besteht, einen Gefäßverweilkatheter zu platzieren. Der ATLS-Text weist darauf hin, dass die Flüssigkeitsreanimation in klinisch herausfordernden Umgebungen (z. strenge Bedingungen, MCI-Situationen) ist oft so kritisch, dass bei fehlendem IV-Zugang eine Flüssigkeitszufuhr über orale oder rektale Wege versucht werden sollte. Wie das ACS Committee on Trauma schreibt, birgt die orale Hydratation offensichtliche Aspirations- und Absorptionsrisiken, und die rektale Klyse (wie sie im ATLS-Text bezeichnet wird) bringt offensichtliche logistische und Patientenkomfortprobleme auf diesem Gebiet mit sich.1 Es ist daher klar, dass der EASI-Zugang eine potenzielle Rolle spielt, wenn ein solcher Zugang die Fähigkeit erweitert, das intravaskuläre Kompartiment sinnvoll zu erreichen. Im Hinblick auf sein Potenzial als Mechanismus für den Flüssigkeitsersatz außerhalb des Krankenhauses und als Weg zur Arzneimittelverabreichung verdient EASI Aufmerksamkeit in Form einer Studie.

Im Vergleich zum aktuellen Standard der intravenösen (und möglicherweise intraossären) Platzierung von ALS-Level-Anbietern könnte der EASI-Zugang es außerklinischen Respondern (ALS sowie Anbietern der unteren Ebene) ermöglichen, bei mehr Patienten schneller einen intravaskulären Zugang zu erreichen. zuverlässiger und mit weniger Schmerzen. Wir planen daher die Durchführung der EASI-Zugangsstudie für Anbieter außerhalb des Krankenhauses als einen Mechanismus, um zu untersuchen, ob der EASI-Zugang die hypothetischen Vorteile bringen kann. Die Studie beginnt mit ALS-Level-Anbietern. Sollte sich der EASI des ALS-Anbieters als effizient erweisen, besteht der ultimative Plan darin, zu bewerten, ob die einfache Platzierung des EASI-Zugangs durch Nicht-ALS-Anbieter die Reichweite von fortgeschrittenen Gesundheitsdienstleistern in Situationen erweitern kann, in denen der Bedarf an IV-Zugang die verfügbaren Ressourcen übersteigt.

Nicht ausdrücklich das Ziel der EASI-Access-Studie, aber potenziell relevant für jede zukünftige Anwendung von Hylenex ist, dass die Möglichkeit, einen intravenösen Zugang zu vermeiden, gelegentlich in der Akutversorgung nützlich sein kann. Bei Patienten, die sehr jung oder kachektisch sind oder einfach einen intravenösen Zugang zum Flüssigkeitsersatz benötigen, kann EASI möglicherweise die Notwendigkeit (möglicherweise zahlreicher) intravenöser „Stäbchen“ und die damit verbundenen Beschwerden vermeiden. Die niedrige, aber ungleich Null, Rate von IV-Zugangskomplikationen (z. Thrombose, Phlebitis) im Allgemeinen können auch durch die Verwendung von EASI access vermieden werden. Die EASI-Access-Untersuchung bietet diese potenziellen Vorteile für die Studienteilnehmer der aktuellen Studie eindeutig nicht, aber die hypothetischen Vorteile der Vermeidung einer intravenösen Platzierung liefern eine weitere mögliche Relevanz für alle positiven Ergebnisse der EASI-Access-Studie.