病院外での組み換えヒアルロニダーゼ：EASI Access Trial

背景 病院外での IV アクセスに対する課題 院外環境では、血管内コンパートメントへのアクセスを得ようとするプロバイダーに無数の課題が生じる可能性があります。 個々の患者との遭遇では、静脈内 (IV) カテーテルの配置が解剖学的構造 (例: 血管) によって妨げられる場合があります。 低血圧での静脈虚脱）、ポジショニング（例： 挟み込み)、および照明や車両の動きなどの環境条件。 これらの問題は、複数の患者が迅速な IV アクセスを同時に必要とする状況で悪化する可能性があります。 したがって、両方の「ホスト」（つまり 患者）および「環境」（つまり 物理的設定）パラメーターは、血管内コンパートメントへのアクセスに対する欲求と達成する能力との間の不一致に寄与する可能性があります。

IV ラインの配置に関する前述の問題はすべて、適切な ALS (Advanced Life Support) レベルのトレーニングと資格を持つオペレーターの存在を前提としています。 これは、大量死傷者事件 (MCI) の状況、または初期対応者が基本的な生命維持 (BLS) レベルである状況では当てはまらない場合があります。 したがって、血管内コンパートメントへのアクセスに対する潜在的な障壁の考慮には、「人員」だけでなく「宿主」および「環境」パラメータも含まれる必要があります。

血管内コンパートメントへのアクセスの重要性に関する事例 血管内アクセスは本当に重要ですか? EMS システムが、MCI またはより日常的な ALS または BLS 応答で血管内コンパートメントへの容易かつ広範なアクセスを可能にすると仮定すると、結果に影響はありますか? 残念ながら、EMS 介入の場合によくあることですが、この問題に対処する無作為化された制御された証拠はほとんどまたはまったくありません。 しかし、臨床診療だけでなく、標準的な救急医療や外傷蘇生法 (Advanced Cardiac Life Support コースや Advanced Trauma Life Support テキストなど) では、さまざまな怪我や病気に対する早期輸液蘇生の重要性が強調されています.1 さらに、MCI の状況に関する文献 (例: 圧挫傷など）は、水分補給の重要性を強く主張しています.2 輸液交換への道を開くことに加えて、血管内コンパートメントへのカテーテルベースのアクセスにより、薬剤の信頼性の高い送達が可能になります。 経口摂取に耐えられない患者、または非経口薬物送達の恩恵を受ける立場にある患者の場合、血管内コンパートメントへのカテーテルベースのアクセスにより、複数回の (しばしば痛みを伴う) 注射を回避しながら、さまざまな薬物の反復投与を行うことができます。 カテーテルが配置されると (現在は静脈内)、最初の介護者とその後の介護者の両方がアクセス ラインを利用できるようになります。

病院外の介護者が (限られた) 病院前の薬局方で薬を投与するためにアクセスラインを使用する可能性があることは明らかですが、血管内アクセスを事前に確立しておくことで、到着時に次のレベルのケアへのステップを節約できることも同様に真実です。 . 今日の ED の医師は、現在、ALS ユニットによって病院に搬送された患者の IV アクセスを確立するために時間を費やす必要がないことから、看護時間を節約できるという利点があります。 これは、ED スタッフがタイム クリティカルな薬 (ALS 装備にないものを含む) をすぐに投与できるため、事前に確立された IV アクセスを持つ個々の患者を支援し、スタッフが IV ラインの開始以外の職務を実行できるリソース負担の高い ED を支援します。 . さらに、具体的な裏付けとなる証拠はありませんが、(より小さな) IV ラインを配置し、そのラインを介して輸液を投与すると、血管コンパートメント内の液体が増えるため、その後のより大きな IV ラインの配置が容易になる可能性があるというのが一般的な通念です。

このように、さまざまな観点からのエビデンスのバランス（結果研究、受け入れられた実践と教育、ロジスティクス）は、血管内コンパートメントへのアクセスを獲得する能力が院外ケアの重要な優先事項であるという議論を支持しています. 重要なことに、MCI/災害タイプの状況では血管内コンパートメントへのアクセスが明らかに重要であるため、「ED」の場合は「トリアージ テント」またはその他の MCI 関連のケア サイトを代用できることに注意してください。

EASI の潜在的な役割 皮下注入のメカニズム 皮下投与された薬物および注入剤は、間質マトリックスを通過して血管系またはリンパ系に入る必要があります。 薬物透過に対する間質の抵抗は、薬物/注入剤が通過しなければならない三次元フィルターのように機能していると考えることができます。 水和したゲル状のグリコサミノグリカンとプロテオグリカンのマトリックスに生息するエラスチンやコラーゲンなどの大きな分子があります。 グリコサミノグリカンの中にはヒアルロン酸があり、間質を通る流体の流れの抵抗に寄与しています。 ヒアルロン酸は皮膚内でコラーゲンよりも低濃度で見出されますが、体液の動きに抵抗する上で不釣り合いに大きな役割を果たします.3 ヒアルロニダーゼは、ヒアルロン酸の加水分解を介して結合組織の透過性を変更し、N-アセチルグルコサミンとグルクロン酸部分の間のグルコサミニ結合を切断します。 切断により、気泡セメントの粘度が低下し、注入された液体の拡散が促進され、吸収が促進されます。 粘度の低下は、ヒアルロニダーゼ酵素の急速な不活性化と皮膚ヒアルロン酸の急速なターンオーバー速度により、24 時間以内に元に戻ります.4, 5 歴史的に動物抽出物に由来するいわゆる「拡散剤」は、50 年以上にわたって他の薬物の分散と吸収を促進するために臨床的に使用されてきました.4 拡散剤使用の広範な歴史は、新しい組換え酵素の FDA 審査に関連していました。 (非組換え) ヒアルロニダーゼの長年の使用に部分的に基づいて、ハイレンクスに対する FDA の承認は、この薬は次のように述べています。放射線不透過性薬剤の吸収を改善します。」 IV 注入の代わりに、または IV 注入の前に皮下注入

病院外の臨床シナリオは大きく異なります。 確かに、すべての EMS 患者または MCI 患者に IV ラインが必要なわけではありません。 しかし、迅速かつ容易に配置された血管内アクセスが非常に有用であり、標準的な IV カテーテルが (唯一の) 解決策ではない病院外の状況を考えるのは簡単です。 いくつか例を挙げると、次のようなものがあります。

• IV ラインの配置が困難な単一患者の遭遇
• 多くの BLS が参加しているが、ALS プロバイダーはほとんど参加していないマルチカー自動車事故 (MVC) サイト
• マラソンの医療支援テントは、数十人のボリューム枯渇した個人に直面しました
• 建物の倒壊 (例: 地震) 多数の犠牲者が同時にタイムリーに輸液を補充することで挫滅を介した腎不全を防ぐことができる アメリカ外科学会の高度な外傷救命処置などの標準テキストでは、IV アクセスの必要性がしばしば存在することを指摘しています。留置血管カテーテルを配置する能力がない場合。 ATLS テキストは、臨床的に困難な環境での輸液蘇生を指摘しています (例: 厳しい状態、MCI の状態) は、多くの場合、IV へのアクセスがない場合、経口または直腸経路で水分補給を試みるべき十分な重要性を持っています。 外傷に関する ACS 委員会が書いているように、経口水分補給には明らかな誤嚥と吸収のリスクがあり、直腸の凍結 (ATLS のテキストに示されているように) は現場でロジスティックと患者の快適さの問題を明らかに示しています.1 したがって、そのようなアクセスが血管内コンパートメントに有用に到達する能力を拡張する場合、EASI アクセスに潜在的な役割があることは明らかです。 病院外での補液のメカニズムとして、また薬物投与の経路としての可能性という点で、EASI は試験という形で注目を集めています。

ALS レベルのプロバイダーによる IV (およびおそらく骨内) ライン配置の現在の標準と比較して、EASI アクセスにより、病院外対応者 (ALS および下位階層のプロバイダー) がより多くの患者の血管内アクセスをより迅速に達成できる可能性があります。より確実に、より少ない痛みで。 したがって、EASIアクセスが仮説上の利点を獲得できるかどうかを調査するメカニズムとして、院外プロバイダー向けのEASIアクセス調査を実施する予定です。 この研究は、ALS レベルのプロバイダーから開始されます。 ALSプロバイダーのEASIが効率的であることが証明された場合、最終的な計画は、非ALSプロバイダーによるEASIアクセスの単純な配置が、IVアクセスの必要性が利用可能なリソースを超える状況で高度なケアプロバイダーの範囲を拡大できるかどうかを評価することです.

EASI Access 試験の具体的な目標ではありませんが、ハイレンクスの将来の使用に関連する可能性があるのは、IV アクセスを回避する機能が急性期の治療環境で時折役立つ可能性があることです。 非常に若い患者、または悪液質の患者、または輸液交換のために単に IV アクセスが必要な患者では、EASI は (おそらく多数の) IV "スティック" の必要性とそれに伴う不快感を取り除くことができる場合があります。 IVアクセス合併症の低いがゼロではない割合（例： 血栓症、静脈炎など）は、一般的に EASI アクセスを使用することで回避できます。 EASI Access の調査は、現在の試験の被験者にこれらの潜在的な利点を提供していないことは明らかですが、IV 留置を回避することの仮説上の利点は、EASI Access の調査における肯定的な結果とのさらなる関連性を提供します。