Hialuronidase recombinante em ambiente fora do hospital: o ensaio de acesso EASI

Antecedentes Desafios para o acesso intravenoso fora do hospital O ambiente fora do hospital pode representar inúmeros desafios para o provedor que tenta obter acesso ao compartimento intravascular. Em um encontro individual com o paciente, a colocação de um cateter intravenoso (IV) pode ser dificultada pela anatomia (p. colapso venoso em hipotensão), posicionamento (p. aprisionamento) e condições ambientais, como iluminação e movimento veicular. Esses problemas podem ser agravados em situações em que vários pacientes requerem simultaneamente acesso intravenoso acelerado. Portanto, ambos "hospedam" (ou seja, paciente) e "ambiente" (i.e. parâmetros físicos) podem contribuir para uma incompatibilidade entre o desejo e a capacidade de acesso ao compartimento intravascular.

Todos os problemas mencionados acima com a colocação de linha IV pressupõem a presença de um operador com treinamento e credenciais de nível de Suporte Avançado de Vida (ALS) apropriados. Esse pode não ser o caso em uma situação de incidente com vítimas em massa (MCI) ou em uma situação em que os socorristas iniciais são do nível de Suporte Básico de Vida (BLS). Assim, a consideração de potenciais barreiras ao acesso ao compartimento intravascular deve incluir parâmetros de "pessoal", bem como "hospedeiro" e "ambiente".

Justificativa da importância do acesso ao compartimento intravascular O acesso intravascular é realmente importante? Supondo que um sistema EMS possa permitir acesso fácil e amplo ao compartimento intravascular em um MCI ou resposta mais rotineira de ALS ou BLS, há impacto no resultado? Infelizmente, como costuma acontecer com as intervenções de EMS, há pouca ou nenhuma evidência controlada randomizada abordando o assunto - na verdade, a literatura relacionada sobre trauma penetrante sugere que a ressuscitação fluida pré-hospitalar pode ser deletéria. No entanto, a prática clínica, bem como a medicina de emergência padrão e o ensino de ressuscitação no trauma (como o curso de Suporte Avançado de Vida em Cardiologia e o texto de Suporte Avançado de Vida no Trauma) enfatizam a importância da ressuscitação fluida precoce para uma variedade de lesões e doenças.1 Além disso, a literatura abordando situações MCI (por exemplo, lesões por esmagamento) é um forte argumento para a importância da reposição de fluidos.2 Além de abrir um caminho para a reposição de fluidos, o acesso por cateter ao compartimento intravascular permite a administração confiável de medicamentos. Para pacientes que não toleram a ingestão oral ou para aqueles que de outra forma se beneficiam da administração de medicamentos parenterais, o acesso por cateter ao compartimento intravascular permite a administração de doses repetidas de uma variedade de medicamentos, evitando injeções múltiplas (muitas vezes dolorosas). Depois que o cateter é colocado (atualmente, em uma veia), a linha de acesso fica disponível para os cuidadores iniciais e subsequentes.

É óbvio que cuidadores extra-hospitalares podem usar a linha de acesso para administração de medicamentos na (limitada) farmacopéia pré-hospitalar, mas é igualmente verdade que o pré-estabelecimento do acesso intravascular economiza uma etapa na chegada ao próximo nível de atendimento . Os médicos nos EDs de hoje se beneficiam, em economia de tempo de enfermagem, de não ter que perder tempo para estabelecer acesso IV em pacientes transportados para o hospital por unidades de ELA. Isso ajuda tanto o paciente individual com acesso intravenoso pré-estabelecido, uma vez que a equipe do pronto-socorro pode administrar imediatamente medicamentos de tempo crítico - incluindo aqueles que não estão no arsenal do ALS - e também auxilia o pronto-socorro sobrecarregado de recursos, cuja equipe pode executar tarefas além de iniciar linhas intravenosas . Além disso, embora não haja evidências de apoio concretas, o senso comum sustenta que a colocação de uma linha IV (menor) e a administração de fluido através dessa linha podem facilitar a colocação subsequente de uma linha IV maior devido a mais fluido no compartimento vascular.

Assim, o equilíbrio de evidências de vários pontos de vista (pesquisa de resultados, prática e ensino aceitos, logística) sustenta o argumento de que a capacidade de obter acesso ao compartimento intravascular é uma prioridade importante para o atendimento fora do hospital. Importante, deve-se notar que para "DE" pode-se substituir "tenda de triagem" ou outro local de atendimento relacionado ao MCI, uma vez que o acesso ao compartimento intravascular é de importância óbvia em situações do tipo desastre/MCI.

Papel potencial para EASI Mecanismo de infusão subcutânea Drogas e infusões administradas por via subcutânea devem atravessar uma matriz intersticial para entrar no sistema vascular ou linfático. A resistência do interstício à permeação do fármaco pode ser vista como funcionando como um filtro tridimensional através do qual os fármacos/infundidos devem passar. Existem moléculas grandes, como a elastina e o colágeno, que habitam uma matriz de glicosaminoglicanos e proteoglicanos hidratados semelhantes a gel. Entre os glicosaminoglicanos está o hialuronano, que contribui para a resistência do fluxo de fluidos através do interstício. Embora o hialuronano seja encontrado em concentração mais baixa do que o colágeno na pele, ele desempenha um papel desproporcionalmente grande na resistência ao movimento de fluidos.3 A hialuronidase modifica a permeabilidade do tecido conjuntivo por meio da hidrólise do ácido hialurônico, efetuando uma clivagem da ligação glucosaminídica entre a N-acetilglucosamina e as porções de ácido glucurônico. A clivagem resulta na diminuição da viscosidade do cimento celular e promove a difusão dos fluidos injetados, facilitando sua absorção. A diminuição da viscosidade é revertida em 24 horas, devido à rápida inativação da enzima hialuronidase e também devido à rápida taxa de renovação do hialuronano da pele.4, 5 Os chamados "agentes de dispersão", historicamente derivados de extratos animais, têm sido usados ​​clinicamente para facilitar a dispersão e absorção de outras drogas por mais de 50 anos.4 A extensa história do uso do agente de espalhamento foi relevante para a revisão da FDA da nova enzima recombinante. Com base em parte nos usos de longa data da hialuronidase (não recombinante), a aprovação do FDA para o Hylenex afirma que o medicamento é: "Indicado como adjuvante para aumentar a absorção e dispersão de outras drogas injetáveis, para hipodermóclise e como adjuvante na urografia subcutânea para melhorando a reabsorção de agentes radiopacos." Infusão subcutânea em vez de, ou antes de, infusão IV

Cenários clínicos fora do hospital variam amplamente. Certamente é verdade que nem todos os pacientes EMS, ou pacientes MCI, precisam de uma linha IV. No entanto, é fácil pensar em situações fora do hospital em que o acesso intravascular rápido e fácil pode ser muito útil e em que os cateteres IV padrão podem não ser a (única) solução. Para citar apenas alguns exemplos, pode haver:

• Encontro de paciente único onde a linha IV é difícil de colocar
• Local de acidente de veículo motorizado com vários carros (MVC) frequentado por muitos provedores de BLS, mas poucos ALS
• Barraca de suporte médico da maratona confrontada com dezenas de indivíduos com depleção de volume
• Colapso de edifícios (por exemplo, em um terremoto) com inúmeras vítimas nas quais a reposição simultânea e oportuna de fluidos pode evitar a insuficiência renal mediada por esmagamento. nos casos em que não há capacidade de colocar um cateter vascular de demora. O texto do ATLS indica que a ressuscitação com fluidos em ambientes clinicamente desafiadores (p. condições austeras, situações MCI) é frequentemente tão crítico que, na ausência de acesso IV, a hidratação deve ser tentada por via oral ou retal. Como escreve o Comitê de Trauma da ACS, a hidratação oral apresenta riscos óbvios de aspiração e absorção, e a clise retal (conforme indicado no texto do ATLS) apresenta problemas óbvios de logística e conforto do paciente no campo.1 Assim, fica claro que existe um papel potencial para o acesso EASI se esse acesso estender a capacidade de alcançar o compartimento intravascular de maneira útil. Em termos de seu potencial como mecanismo de reposição hídrica extra-hospitalar e como via de administração de medicamentos, o EASI merece atenção na forma de ensaio.

Em comparação com o padrão atual de colocação de linha IV (e talvez intraóssea) por provedores de nível ALS, o acesso EASI pode permitir que socorristas fora do hospital (ALS, bem como provedores de escalão inferior) obtenham acesso intravascular em mais pacientes, mais rapidamente, de forma mais confiável e com menos dor. Assim, planejamos realizar o estudo EASI Access para provedores extra-hospitalares, como um mecanismo para investigar se o acesso EASI pode acumular as vantagens hipotéticas. O estudo começará com provedores de nível ALS. O plano final, caso o provedor de ALS EASI se mostre eficiente, será avaliar se a simples colocação de acesso EASI por provedores não ALS pode estender o alcance de provedores de cuidados avançados em situações em que a necessidade de acesso IV supera os recursos disponíveis.

Não especificamente o objetivo do estudo EASI Access, mas potencialmente relevante para qualquer uso futuro do Hylenex, é que a capacidade de evitar o acesso IV pode ser ocasionalmente útil no cenário de cuidados intensivos. Em pacientes muito jovens, caquéticos ou que simplesmente precisam de acesso IV para reposição de fluidos, o EASI pode ser capaz de evitar a necessidade de (possivelmente numerosos) "bastões" IV e seu desconforto concomitante. A taxa baixa, mas diferente de zero, de complicações do acesso IV (por exemplo, trombose, flebite) em geral também podem ser evitados pelo uso do acesso EASI. A investigação do EASI Access claramente não oferece essas vantagens potenciais aos participantes do estudo atual, mas as vantagens hipotéticas de evitar a colocação IV fornecem uma possível relevância adicional para quaisquer achados positivos no estudo EASI Access.