Rekombinant hyaluronidase i omgivelser uden for hospitalet: EASI Access Trial

Baggrund Udfordringer ved IV-adgang uden for hospitalet Udenfor hospitalsmiljøet kan udgøre utallige udfordringer for udbyderen, der forsøger at få adgang til det intravaskulære rum. I et individuelt møde med en patient kan placeringen af ​​et intravenøst ​​(IV) kateter være hæmmet af anatomi (f.eks. venøs kollaps ved hypotension), positionering (f.eks. fastklemning) og miljøforhold såsom belysning og køretøjsbevægelser. Disse problemer kan forværres i situationer, hvor flere patienter samtidig kræver hurtig IV-adgang. Derfor er både "vært" (dvs. patient) og "miljø" (dvs. fysiske rammer) parametre kan bidrage til et misforhold mellem ønsket om og evnen til at opnå adgang til det intravaskulære rum.

De førnævnte problemer med IV-linjeplacering gør alle antagelsen om tilstedeværelse af en operatør med passende træning og legitimationsoplysninger på Advanced Life Support (ALS)-niveau. Det er muligvis ikke tilfældet i en situation med masseulykker (MCI) eller i en situation, hvor førstehjælpere er på Basic Life Support-niveau (BLS). Derfor bør overvejelser om potentielle barrierer for intravaskulær rumadgang omfatte "personel" såvel som "værts"- og "miljø"-parametre.

Sag for vigtigheden af ​​adgang til intravaskulært rum Er intravaskulær adgang virkelig vigtig? Hvis det antages, at et EMS-system kunne give let og udbredt adgang til det intravaskulære rum i en MCI eller mere rutinemæssig ALS- eller BLS-respons, er der så indflydelse på resultatet? Desværre, som det ofte er tilfældet med EMS-interventioner, er der kun lidt eller ingen randomiseret kontrolleret evidens, der adresserer problemet - faktisk tyder relateret litteratur om penetrerende traumer på, at præhospital væskegenoplivning kan være skadelig. Klinisk praksis såvel som standardundervisning i akutmedicin og traume-genoplivning (såsom kurset Advanced Cardiac Life Support og Advanced Trauma Life Support-teksten) understreger dog vigtigheden af ​​tidlig væskegenoplivning for en række forskellige skader og sygdomme.1 Derudover er litteratur om MCI-situationer (f.eks. klemskader) argumenterer stærkt for vigtigheden af ​​væskeerstatning.2 Udover at åbne en mulighed for væskeerstatning, muliggør kateterbaseret adgang til det intravaskulære rum pålidelig levering af medicin. For patienter, der ikke tolererer po-indtagelse, eller for dem, der på anden måde kan drage fordel af parenteral lægemiddellevering, giver kateterbaseret adgang til det intravaskulære rum mulighed for administration af gentagne doser af en række forskellige lægemidler, samtidig med at flere (ofte smertefulde) injektioner undgås. Når kateteret er placeret (i øjeblikket i en vene), er adgangsledningen tilgængelig for både indledende og efterfølgende plejere.

Det er indlysende, at plejepersonale uden for hospitalet kan bruge adgangslinjen til administration af lægemidler i den (begrænsede) præhospitale farmakopé, men det er lige så sandt, at præ-etablering af intravaskulær adgang sparer et skridt ved ankomsten til næste plejeniveau . Praktiserende læger i nutidens ED'er har i øjeblikket fordel, i besparelser af sygeplejetid, ved ikke at skulle bruge tid på at etablere IV-adgang hos patienter, der transporteres til hospitalet af ALS-enheder. Dette hjælper både den enkelte patient med forudetableret IV-adgang, da ED-personale umiddelbart kan administrere tidskritiske lægemidler - inklusive dem, der ikke er i ALS-armamentarium - og hjælper også den ressourcebeskattede ED, hvis personale kan udføre andre opgaver end at starte IV-linjer . Selvom der ikke er nogen konkret støttende beviser, er det almindelig visdom, at placering af en (mindre) IV-slange og væskeadministration gennem denne linje kan lette efterfølgende placering af en større IV-slange på grund af mere væske i det vaskulære rum.

Således understøtter balancen af ​​evidens fra en række forskellige synspunkter (resultatforskning, accepteret praksis og undervisning, logistik) et argument om, at evnen til at få adgang til det intravaskulære rum er en vigtig prioritet for pleje uden for hospitalet. Det er vigtigt at bemærke, at "ED" kan erstatte "triagetelt" eller et andet MCI-relateret plejested, da adgang til intravaskulært rum er af åbenlys betydning i MCI/katastrofe-type situationer.

Potentiel rolle for EASI Mekanisme for subkutan infusion Subkutant administrerede lægemidler og infusater skal krydse en interstitiel matrix for at komme ind i det vaskulære eller lymfatiske system. Interstitiets modstand mod lægemiddelgennemtrængning kan forestilles at fungere som et tredimensionelt filter, som lægemidler/infusater skal passere igennem. Der er store molekyler såsom elastin og kollagen, der bebor en matrix af hydrerede gel-lignende glycosaminoglycaner og proteoglycaner. Blandt glycosaminoglycanerne er hyaluronan, som bidrager til modstanden af ​​væskestrømmen gennem interstitium. Selvom hyaluronan findes i en lavere koncentration end kollagen i huden, spiller det en uforholdsmæssigt stor rolle i at modstå væskebevægelser.3 Hyaluronidase modificerer bindevævspermeabiliteten ved at hydrolysere hyaluronsyre, hvilket bevirker en spaltning af glucosaminbindingen mellem N-acetylglucosamin og glucuronsyredele. Spaltningen resulterer i et fald i viskositeten af ​​den cellulære cement og fremmer diffusion af injicerede væsker, hvilket letter deres absorption. Faldet i viskositet vendes inden for 24 timer på grund af den hurtige inaktivering af hyaluronidase-enzymet og også på grund af den hurtige omsætningshastighed af hudhyaluronan.4, 5 Såkaldte "spredningsmidler", historisk afledt af dyreekstrakter, er blevet brugt klinisk til at lette spredning og absorption af andre lægemidler i over 50 år.4 Den omfattende historie med brug af spredemidler var relevant for FDA-gennemgangen af ​​det nye rekombinante enzym. Til dels baseret på langtidsbrug af (ikke-rekombinant) hyaluronidase, fastslår FDA-godkendelsen for Hylenex, at lægemidlet er: "Indiceret som en adjuvans til at øge absorptionen og spredningen af ​​andre injicerede lægemidler, til hypodermoclyse og som et supplement til subkutan urografi til forbedring af resorption af røntgenfaste midler." Subkutan infusion i stedet for eller før IV-infusion

De kliniske scenarier uden for hospitalet varierer meget. Det er bestemt rigtigt, at ikke alle EMS-patienter eller MCI-patienter har brug for en IV-linje. Det er dog let at tænke på situationer uden for hospitalet, hvor hurtig og let anbragt intravaskulær adgang kunne være meget nyttig, og hvor standard IV-katetre måske ikke er den (eneste) løsning. For blot at nævne nogle få eksempler kunne der være:

• Single-patient møde, hvor IV-linjen er svær at placere
• Multi-car motor vehicle crash site (MVC) besøgt af mange BLS, men få ALS, udbydere
• Marathon medicinsk støttetelt konfronteret med snesevis af volumen-dempede individer
• Bygningskollaps (f.eks. i et jordskælv) med adskillige ofre, hvor samtidig og rettidig væskeudskiftning kan afværge knusningsmedieret nyresvigt Standardtekster såsom American College of Surgeons' Advanced Trauma Life Support bemærker, at behovet for IV-adgang ofte er til stede i tilfælde, hvor der ikke er mulighed for at placere et indlagt karkateter. ATLS-teksten påpeger, at væskegenoplivning i klinisk udfordrende miljøer (f.eks. barske forhold, MCI-situationer) er ofte af tilstrækkelig kritisk betydning til, at i mangel af IV-adgang, bør hydrering forsøges gennem orale eller rektale veje. Som ACS Committee on Trauma skriver, har oral hydrering indlysende aspirations- og absorptionsrisici, og rektal clysis (som det er angivet i ATLS-teksten) præsenterer åbenlyse logistiske og patientkomfortproblemer på området.1 Det er således klart, at der er en potentiel rolle for EASI-adgang, hvis en sådan adgang udvider muligheden for nyttigt at nå det intravaskulære rum. Med hensyn til dets potentiale som en mekanisme til væskeerstatning uden for hospitalet og som en vej for lægemiddeladministration, fortjener EASI opmærksomhed i form af et forsøg.

Sammenlignet med den nuværende standard for IV (og måske intraossøs) linjeplacering af udbydere på ALS-niveau, kunne EASI-adgang gøre det muligt for patienter, der reagerer uden for hospitalet (ALS såvel som udbydere af lavere niveau) at opnå intravaskulær adgang hos flere patienter hurtigere, mere pålideligt og med mindre smerte. Vi planlægger således at gennemføre EASI Access-undersøgelsen for udbydere uden for hospitalet, som en mekanisme til at undersøge, om EASI-adgang kan opnå de hypotesemæssige fordele. Undersøgelsen vil begynde med udbydere på ALS-niveau. Den ultimative plan, hvis ALS-udbyderen EASI skulle vise sig at være effektiv, vil være at vurdere, om en simpel placering af EASI-adgang af ikke-ALS-udbydere kan udvide rækkevidden for avancerede udbydere i situationer, hvor behovet for IV-adgang overstiger de tilgængelige ressourcer.

Ikke specifikt målet med EASI Access-studiet, men potentielt relevant for enhver fremtidig brug af Hylenex, er, at evnen til at undgå IV-adgang lejlighedsvis kan være nyttig i akutte plejemiljøer. Hos patienter, der er meget unge eller kakektiske, eller blot har brug for IV-adgang til væskeerstatning, kan EASI muligvis undgå behovet for (muligvis talrige) IV-"sticks" og deres medfølgende ubehag. Den lave, men ikke-nul, frekvens af IV-adgangskomplikationer (f.eks. trombose, flebitis) generelt kan også undgås ved brug af EASI-adgang. EASI Access-undersøgelsen tilbyder meget tydeligt ikke disse potentielle fordele for det nuværende forsøgs forsøgspersoner, men de hypotetiske fordele ved at undgå IV-placering giver yderligere mulig relevans for eventuelle positive resultater i EASI Access-undersøgelsen.