Hyaluronidase recombinante en milieu extra-hospitalier : l'essai d'accès EASI

Contexte Défis liés à l'accès intraveineux à l'extérieur de l'hôpital Le milieu extrahospitalier peut poser une myriade de défis au fournisseur qui tente d'accéder au compartiment intravasculaire. Lors d'un contact individuel avec un patient, la mise en place d'un cathéter intraveineux (IV) peut être entravée par l'anatomie (par ex. collapsus veineux en cas d'hypotension), positionnement (par ex. piégeage), et les conditions environnementales telles que l'éclairage et le mouvement des véhicules. Ces problèmes peuvent être aggravés dans des situations où plusieurs patients nécessitent simultanément un accès intraveineux accéléré. Par conséquent, à la fois "hôte" (c'est-à-dire patient) et "environnement" (c'est-à-dire physique) peuvent contribuer à une inadéquation entre le désir et la capacité d'accéder au compartiment intravasculaire.

Les problèmes susmentionnés avec le placement de la ligne IV supposent tous la présence d'un opérateur avec une formation et des informations d'identification de niveau Advanced Life Support (ALS) appropriées. Cela peut ne pas être le cas dans une situation d'incident impliquant un grand nombre de blessés (MCI) ou dans une situation où les premiers intervenants sont au niveau Basic Life Support (BLS). Ainsi, la prise en compte des barrières potentielles à l'accès au compartiment intravasculaire devrait inclure les paramètres « personnel » ainsi que « hôte » et « environnement ».

Arguments en faveur de l'importance de l'accès au compartiment intravasculaire L'accès intravasculaire est-il vraiment important ? En supposant qu'un système EMS puisse permettre un accès facile et généralisé au compartiment intravasculaire dans un MCI ou une réponse SLA ou BLS plus courante, y a-t-il un impact sur les résultats ? Malheureusement, comme c'est souvent le cas avec les interventions EMS, il existe peu ou pas de preuves contrôlées randomisées traitant de la question - en fait, la littérature connexe sur les traumatismes pénétrants suggère que la réanimation liquidienne préhospitalière peut être délétère. Cependant, la pratique clinique ainsi que l'enseignement standard de la médecine d'urgence et de la réanimation en traumatologie (comme le cours Advanced Cardiac Life Support et le texte Advanced Trauma Life Support) soulignent l'importance d'une réanimation liquidienne précoce pour une variété de blessures et de maladies.1 De plus, la littérature traitant des situations de MCI (par ex. blessures par écrasement) plaide fortement en faveur de l'importance du remplacement des fluides.2 En plus d'ouvrir une voie pour le remplacement des fluides, l'accès par cathéter au compartiment intravasculaire permet une administration fiable des médicaments. Pour les patients qui ne tolèrent pas la prise po, ou pour ceux qui pourraient autrement bénéficier de l'administration parentérale de médicaments, l'accès par cathéter au compartiment intravasculaire permet l'administration de doses répétées d'une variété de médicaments tout en évitant les injections multiples (souvent douloureuses). Une fois le cathéter placé (actuellement, dans une veine), la ligne d'accès est disponible pour les soignants initiaux et ultérieurs.

Il est évident que les soignants extra-hospitaliers peuvent utiliser la voie d'accès pour l'administration de médicaments dans la pharmacopée préhospitalière (limitée), mais il est également vrai que la pré-mise en place d'un accès intravasculaire permet de gagner une étape à l'arrivée au niveau de soins supérieur . Les praticiens des services d'urgence d'aujourd'hui bénéficient actuellement, en économisant du temps infirmier, du fait qu'ils n'ont pas à prendre le temps d'établir un accès intraveineux chez les patients transportés à l'hôpital par les unités de la SLA. Cela aide à la fois le patient individuel avec un accès intraveineux préétabli, puisque le personnel des urgences peut administrer immédiatement des médicaments urgents - y compris ceux qui ne font pas partie de l'arsenal de la SLA - et aide également les urgences dont le personnel peut exécuter des tâches autres que le démarrage des lignes intraveineuses. . De plus, bien qu'il n'y ait aucune preuve concrète à l'appui, la sagesse commune veut que le placement d'une ligne IV (plus petite) et l'administration de liquide par cette ligne, peuvent faciliter le placement ultérieur d'une ligne IV plus grande en raison de plus de liquide dans le compartiment vasculaire.

Ainsi, la balance des preuves d'une variété de points de vue (recherche sur les résultats, pratique et enseignement acceptés, logistique) soutient l'argument selon lequel la capacité d'accéder au compartiment intravasculaire est une priorité importante pour les soins hors hôpital. Surtout, il convient de noter que pour "ED", on pourrait substituer "tente de triage" ou autre site de soins lié au MCI puisque l'accès au compartiment intravasculaire est d'une importance évidente dans les situations de type MCI/catastrophe.

Rôle potentiel de l'EASI Mécanisme de perfusion sous-cutanée Les médicaments et perfusions administrés par voie sous-cutanée doivent traverser une matrice interstitielle pour pénétrer dans le système vasculaire ou lymphatique. La résistance de l'interstitium à la perméation des médicaments peut être envisagée comme fonctionnant comme un filtre tridimensionnel à travers lequel les médicaments/perfusions doivent passer. Il existe de grandes molécules telles que l'élastine et le collagène habitant une matrice de glycosaminoglycanes et de protéoglycanes hydratés de type gel. Parmi les glycosaminoglycanes se trouve l'hyaluronane, qui contribue à la résistance de l'écoulement des fluides à travers l'interstitium. Bien que l'hyaluronane se trouve à une concentration inférieure à celle du collagène dans la peau, il joue un rôle disproportionné dans la résistance au mouvement des fluides.3 L'hyaluronidase modifie la perméabilité du tissu conjonctif en hydrolysant l'acide hyaluronique, effectuant un clivage de la liaison glucosaminidique entre les fragments N-acétylglucosamine et acide glucuronique. Le clivage se traduit par une diminution de la viscosité du ciment cellulaire et favorise la diffusion des fluides injectés, facilitant leur absorption. La diminution de la viscosité est inversée en 24 heures, en raison de l'inactivation rapide de l'enzyme hyaluronidase et également en raison du taux de renouvellement rapide de l'hyaluronane cutané.4, 5 Les soi-disant « agents de propagation », historiquement dérivés d'extraits d'animaux, sont utilisés en clinique pour faciliter la dispersion et l'absorption d'autres médicaments depuis plus de 50 ans.4 La longue histoire de l'utilisation d'agents d'étalement était pertinente pour l'examen par la FDA de la nouvelle enzyme recombinante. Basé en partie sur les utilisations de longue date de l'hyaluronidase (non recombinante), l'approbation de la FDA pour Hylenex stipule que le médicament est : "Indiqué comme adjuvant pour augmenter l'absorption et la dispersion d'autres médicaments injectés, pour l'hypodermoclyse et comme complément à l'urographie sous-cutanée pour améliorer la résorption des agents radio-opaques." Perfusion sous-cutanée au lieu ou avant la perfusion IV

Les scénarios cliniques hors hôpital varient considérablement. Il est certainement vrai que tous les patients EMS ou MCI n'ont pas besoin d'une ligne IV. Cependant, il est facile de penser à des situations hors de l'hôpital dans lesquelles un accès intravasculaire rapide et facile pourrait être très utile, et dans lesquelles les cathéters IV standard peuvent ne pas être la (seule) solution. Pour ne citer que quelques exemples, il pourrait y avoir :

• Rencontre avec un seul patient où la ligne intraveineuse est difficile à placer
• Site d'accident de véhicule à moteur à plusieurs voitures (MVC) fréquenté par de nombreux fournisseurs de BLS, mais peu d'ALS
• La tente de soutien médical du marathon confrontée à des dizaines d'individus en perte de volume
• Effondrement d'un bâtiment (par exemple lors d'un tremblement de terre) avec de nombreuses victimes chez lesquelles un remplacement liquidien simultané et rapide peut éviter une insuffisance rénale par écrasement dans les cas où il n'est pas possible de placer un cathéter vasculaire à demeure. Le texte ATLS souligne que la réanimation liquidienne dans des environnements cliniquement difficiles (par ex. conditions austères, situations de MCI) est souvent d'une criticité suffisante pour qu'en l'absence d'accès intraveineux, l'hydratation doive être tentée par voie orale ou rectale. Comme l'écrit le comité de l'ACS sur les traumatismes, l'hydratation orale présente des risques d'aspiration et d'absorption évidents, et la lyse rectale (telle qu'elle est indiquée dans le texte ATLS) présente des problèmes évidents de logistique et de confort du patient sur le terrain.1 Il est donc clair qu'il y a un rôle potentiel pour l'accès EASI si un tel accès étend la capacité d'atteindre utilement le compartiment intravasculaire. En termes de potentiel en tant que mécanisme de remplacement des liquides hors de l'hôpital et en tant que voie d'administration de médicaments, EASI mérite l'attention sous la forme d'un essai.

Par rapport à la norme actuelle de placement de la ligne IV (et peut-être intraosseuse) par les prestataires de niveau SLA, l'accès EASI pourrait permettre aux intervenants hors hôpital (SLA ainsi que les prestataires de niveau inférieur) d'obtenir un accès intravasculaire chez plus de patients, plus rapidement, plus fiable et avec moins de douleur. Nous prévoyons donc de mener l'étude EASI Access pour les prestataires extra-hospitaliers, en tant que mécanisme pour déterminer si l'accès EASI peut accroître les avantages hypothétiques. L'étude commencera avec les prestataires de niveau ALS. Le plan ultime, si le fournisseur de SLA EASI s'avère efficace, sera d'évaluer si le simple placement de l'accès EASI par des fournisseurs non SLA peut étendre la portée des fournisseurs de soins avancés dans des situations où le besoin d'accès IV dépasse les ressources disponibles.

Pas spécifiquement l'objectif de l'essai EASI Access, mais potentiellement pertinent pour toute utilisation future d'Hylenex, est que la capacité d'éviter l'accès IV peut être parfois utile dans le cadre des soins aigus. Chez les patients très jeunes, ou cachectiques, ou qui ont simplement besoin d'un accès intraveineux pour un remplacement liquidien, EASI peut être en mesure d'éviter le besoin de (éventuellement nombreux) « bâtonnets » intraveineux et leur inconfort. Le taux faible, mais non nul, de complications de l'accès intraveineux (par ex. thrombose, phlébite) en général peuvent également être évitées par l'utilisation de l'accès EASI. L'enquête EASI Access n'offre très clairement pas ces avantages potentiels aux sujets de l'étude en cours, mais les avantages hypothétiques d'éviter la mise en place d'une intraveineuse fournissent une pertinence supplémentaire possible à tout résultat positif de l'étude EASI Access.