Rekombinantti hyaluronidaasi sairaalan ulkopuolella: EASI Access Trial

Tausta Haasteet suonensisäisyydelle sairaalan ulkopuolella Sairaalan ulkopuolinen tilanne voi aiheuttaa lukemattomia haasteita palveluntarjoajalle, joka yrittää päästä suonensisäiseen osastoon. Yksittäisessä potilaan kohtaamisessa suonensisäisen (IV) katetrin asettaminen voi olla haitallista anatomian vuoksi (esim. laskimoiden kollapsi hypotensiossa), paikannus (esim. loukkuun jääminen) ja ympäristöolosuhteet, kuten valaistus ja ajoneuvon liike. Nämä ongelmat voivat pahentua tilanteissa, joissa useat potilaat tarvitsevat samanaikaisesti nopeutettua suonensisäistä pääsyä. Siksi molemmat "isäntä" (ts. potilas) ja "ympäristö" (ts. fyysinen asetus) -parametrit voivat myötävaikuttaa siihen, että halu ja kyky päästä suonensisäiseen osastoon eivät vastaa toisiaan.

Edellä mainitut IV-linjan sijoitteluun liittyvät ongelmat edellyttävät, että operaattorilla on asianmukainen Advanced Life Support (ALS) -tason koulutus ja pätevyyskirjat. Näin ei välttämättä ole massaonnettomuustilanteessa (MCI) tai tilanteessa, jossa ensiapuhenkilöt ovat Basic Life Support (BLS) -tasolla. Siten intravaskulaariseen osastoon pääsyn mahdollisten esteiden tarkastelun tulisi sisältää "henkilöstö" sekä "isäntä" ja "ympäristö" parametrit.

Suonensisäiseen osastoon pääsyn tärkeys Onko intravaskulaarinen pääsy todella tärkeää? Jos oletetaan, että EMS-järjestelmä mahdollistaa helpon ja laajan pääsyn suonensisäiseen osastoon MCI:ssä tai rutiinisemmissa ALS- tai BLS-vasteissa, onko sillä vaikutusta tulokseen? Valitettavasti, kuten usein EMS-interventioissa, on vain vähän tai ei ollenkaan satunnaistettua, kontrolloitua näyttöä ongelmasta - itse asiassa tunkeutuvaa traumaa koskeva kirjallisuus viittaa siihen, että sairaalaa edeltävä nesteen elvytys voi olla haitallista. Kliininen käytäntö sekä tavallinen ensiapulääketieteen ja trauman elvytysopetus (kuten Advanced Cardiac Life Support -kurssi ja Advanced Trauma Life Support -teksti) kuitenkin korostavat varhaisen nesteelvytyksen merkitystä useiden vammojen ja sairauksien yhteydessä.1 Lisäksi MCI-tilanteita käsittelevää kirjallisuutta (esim. puristusvammat) perustelee vahvasti nesteen korvaamisen tärkeyttä.2 Sen lisäksi, että katetriin perustuva pääsy suonensisäiseen osastoon avataan nesteen korvaamiseen, se mahdollistaa lääkkeiden luotettavan toimituksen. Potilaille, jotka eivät siedä po-saantia, tai niille, jotka muutoin hyötyvät parenteraalisesta lääkeannostelusta, katetriin perustuva pääsy suonensisäiseen osastoon mahdollistaa useiden lääkkeiden toistuvien annosten antamisen välttäen samalla useita (usein kivuliaita) injektioita. Kun katetri on asetettu (tällä hetkellä suoneen), pääsylinja on sekä ensimmäisten että myöhempien hoitajien käytettävissä.

On selvää, että sairaalan ulkopuoliset hoitajat voivat käyttää (rajoitetun) esisairaalan farmakopean lääkkeiden antolinjaa, mutta on yhtä totta, että intravaskulaarisen pääsyn ennakkovarmistus säästää askeleen saapuessaan seuraavalle hoidon tasolle. . Nykypäivän päihdepotilaiden lääkärit hyötyvät tällä hetkellä hoitoajan säästöistä, koska heidän ei tarvitse ottaa aikaa suonensisäisen pääsyn varmistamiseen potilailla, jotka kuljetetaan sairaalaan ALS-yksiköiden kautta. Tämä auttaa sekä yksittäistä potilasta, jolla on ennalta määrätty IV-yhteys, koska ED-henkilöstö voi välittömästi antaa aikakriittisiä lääkkeitä - mukaan lukien ne, jotka eivät ole ALS-armamentariumissa - että myös resurssiverotettua ED:tä, jonka henkilökunta voi suorittaa muita tehtäviä kuin IV-linjojen aloitus. . Lisäksi, vaikka konkreettisia todisteita ei ole, yleinen viisaus pätee, että (pienen) IV-letkun sijoittaminen ja nesteen antaminen sen kautta voi helpottaa suuremman laskimonsisäisen letkun sijoittamista myöhemmin, koska verisuoniosastossa on enemmän nestettä.

Näin ollen todisteiden tasapaino useista eri näkökulmista (tulostutkimus, hyväksytty käytäntö ja opetus, logistiikka) tukee väitettä, jonka mukaan kyky päästä suonensisäiseen osastoon on tärkeä prioriteetti sairaalan ulkopuolisessa hoidossa. Tärkeää on huomata, että "ED" voitaisiin korvata "triageteltalla" tai muulla MCI:hen liittyvällä hoitopaikalla, koska pääsy suonensisäiseen osastoon on ilmeisen tärkeää MCI/katastrofityyppisissä tilanteissa.

EASI:n mahdollinen rooli Ihonalaisen infuusion mekanismi Ihon alle annettavien lääkkeiden ja infuusioiden on läpäistävä interstitiaalinen matriisi päästäkseen verisuoni- tai imukudosjärjestelmään. Interstitiumin vastustuskyky lääkkeen läpäisyä vastaan ​​voidaan kuvitella toimivan kolmiulotteisena suodattimena, jonka läpi lääkkeiden/infusaattien on läpäistävä. On olemassa suuria molekyylejä, kuten elastiinia ja kollageenia, jotka elävät hydratoituneiden geelimäisten glykosaminoglykaanien ja proteoglykaanien matriisissa. Glykosaminoglykaanien joukossa on hyaluronaani, joka edistää nesteen virtauksen vastusta interstitiumin läpi. Vaikka hyaluronaania on vähemmän pitoisuutena kuin kollageenia ihossa, sillä on suhteettoman suuri rooli nesteen liikkumisen estämisessä.3 Hyaluronidaasi modifioi sidekudoksen läpäisevyyttä hydrolysoimalla hyaluronihappoa, mikä saa aikaan glukosaminidisidoksen katkeamisen N-asetyyliglukosamiinin ja glukuronihappoosien välillä. Halkeaminen johtaa solusementin viskositeetin laskuun ja edistää injektoitujen nesteiden diffuusiota, mikä helpottaa niiden imeytymistä. Viskositeetin lasku kääntyy päinvastaiseksi 24 tunnissa, mikä johtuu hyaluronidaasientsyymin nopeasta inaktivoitumisesta ja myös ihon hyaluronaanin nopeasta vaihtumisnopeudesta.4, 5 Niin kutsuttuja "levittäviä aineita", jotka on historiallisesti johdettu eläinuutteista, on käytetty kliinisesti helpottamaan muiden lääkkeiden hajoamista ja imeytymistä yli 50 vuoden ajan.4 Hajautusaineen käytön laaja historia oli merkityksellinen FDA:n uuden rekombinanttientsyymin arvioinnin kannalta. Perustuu osittain (ei-rekombinantin) hyaluronidaasin pitkäaikaiseen käyttöön, FDA:n Hylenex-hyväksynnässä todetaan, että lääke on: "Indikoitu adjuvanttina lisäämään muiden injektoitujen lääkkeiden imeytymistä ja hajoamista, hypodermoklyysiin ja apuaineena ihonalaisessa urografiassa parantaa röntgensäteitä läpäisemättömien aineiden resorptiota." Ihonalainen infuusio IV-infuusion sijasta tai ennen sitä

Sairaalan ulkopuoliset kliiniset skenaariot vaihtelevat suuresti. On varmasti totta, että kaikki EMS-potilaat tai MCI-potilaat eivät tarvitse IV-linjaa. On kuitenkin helppo ajatella sairaalan ulkopuolisia tilanteita, joissa nopeasti ja helposti sijoitettava intravaskulaarinen pääsy voisi olla erittäin hyödyllinen ja joissa tavalliset IV-katetrit eivät ehkä ole (ainoa) ratkaisu. Vain muutamia esimerkkejä mainitakseni, voisi olla:

• Yhden potilaan kohtaaminen, jossa IV-linjaa on vaikea sijoittaa
• Monen auton onnettomuuspaikka (MVC), johon osallistui monet BLS-palveluntarjoajat, mutta harvat ALS-palveluntarjoajat
• Maratonin lääketieteellisen tuen teltta kohtaa lukuisia tilavuudeltaan heikentäviä henkilöitä
• Rakennuksen romahtaminen (esim. maanjäristyksessä), jossa on lukuisia uhreja, joiden samanaikainen ja oikea-aikainen nesteenvaihto voi estää murskausvälitteisen munuaisten vajaatoiminnan Vakiotekstit, kuten American College of Surgeons' Advanced Trauma Life Support, huomauttavat, että IV-syötön tarve on usein olemassa. tapauksissa, joissa verisuonten kestokatetria ei voida asettaa. ATLS-teksti huomauttaa, että nesteen elvytys kliinisesti haastavissa ympäristöissä (esim. ankarat olosuhteet, MCI-tilanteet) on usein riittävän kriittinen, jotta IV-saavutuksen puuttuessa nesteytystä tulisi yrittää suun kautta tai peräsuolen kautta. Kuten ACS:n traumakomitea kirjoittaa, suun nesteytyksellä on ilmeisiä aspiraatio- ja imeytymisriskejä, ja peräsuolen kliysi (kuten se on merkitty ATLS-tekstissä) aiheuttaa ilmeisiä logistisia ja potilaan mukavuusongelmia kentällä.1 Näin ollen on selvää, että EASI-pääsyllä on potentiaalinen rooli, jos tällainen pääsy laajentaa kykyä päästä hyödyllisesti suonensisäiseen osastoon. Mitä tulee EASI:n mahdollisuuksiin sairaalan ulkopuolisen nesteen korvaamisen mekanismina ja lääkkeiden antamisreittinä, se vaatii huomiota kokeen muodossa.

Verrattuna nykyiseen ALS-tason palveluntarjoajien IV (ja ehkä luustonsisäisen) linjan sijoittelun standardiin, EASI-yhteys voisi mahdollistaa sairaalan ulkopuolisten hoitohenkilöstön (ALS sekä alemman tason palveluntarjoajien) pääsyn suonensisäiseen pääsyyn useammille potilaille nopeammin, luotettavammin ja vähemmän kipua. Suunnittelemme siis suorittavamme EASI Access -tutkimuksen sairaalan ulkopuolisille palveluntarjoajille mekanismina tutkiaksemme, voiko EASI:n käyttö saada oletettuja etuja. Tutkimus alkaa ALS-tason tarjoajilla. Lopullinen suunnitelma, mikäli ALS-palveluntarjoaja EASI osoittautuu tehokkaaksi, on arvioida, voiko pelkkä EASI-pääsyn sijoittaminen muille kuin ALS-palveluntarjoajille laajentaa edistyneiden hoidon tarjoajien ulottuvuutta tilanteissa, joissa IV-saannin tarve ylittää käytettävissä olevat resurssit.

Ei nimenomaan EASI Access -kokeilun tavoite, mutta mahdollisesti merkityksellinen Hylenexin myöhemmän käytön kannalta, on se, että kyky välttää suonensisäinen pääsy voi olla joskus hyödyllistä akuuttihoidossa. Potilailla, jotka ovat hyvin nuoria tai kakektisia tai jotka tarvitsevat vain suonensisäistä pääsyä nesteen korvaamiseen, EASI saattaa pystyä välttämään (mahdollisesti lukuisten) IV "tikkujen" tarpeen ja niihin liittyvän epämukavuuden. Suonensisäisten komplikaatioiden alhainen, mutta nollasta poikkeava määrä (esim. tromboosi, flebiitti) yleensä voidaan myös välttää käyttämällä EASI-yhteyttä. EASI Access -tutkimus ei selvästikään tarjoa näitä mahdollisia etuja nykyisen kokeen tutkimushenkilöille, mutta hypoteettiset edut suonensisäisen sijoituksen välttämiseksi antavat lisämahdollisuutta EASI Access -tutkimuksen positiivisille löydöksille.