Posouzení hemodynamických přínosů srdeční resynchronizační terapie u dětí po otevřené operaci srdce

Rytmický tep nebo kontrakce srdce je určována tokem excitační elektrické vlny podél specializovaného srdečního převodního systému. V přítomnosti změněného vedení, jako je blokáda raménka nebo zpoždění intraventrikulárního vedení, dochází k abnormální srdeční kontrakci nebo dyssynchronii. Zpoždění může nastat ve specializovaném převodním systému (elektrická dyssynchronie) nebo myokardu (mechanická nebo strukturální dyssynchronie).1 Techniky ke zlepšení elektrické i mechanické synchronie u pacientů s blokádou raménka byly zpočátku prováděny na dospělých. Výzkum v této oblasti se začal objevovat v posledním desetiletí, kdy byla dvoudutinová stimulace poprvé použita jako doplňková terapie u dospělých s lékařsky refrakterním srdečním selháním.2 Akutní studie ukázaly, že atrioventrikulární (AV) synchronní stimulace s krátkým AV zpožděním zlepšila srdeční výdej a trvání zátěže u pacientů se srdečním selháním a prodlouženým PR intervalem.3 Bylo prokázáno, že příznivé účinky AV resynchronizace (optimalizace časů AV vedení se stimulací) jsou způsobeny prodlouženou diastolickou dobou plnění a snížením regurgitace mitrální nebo trikuspidální chlopně. Výsledky dlouhodobých studií však neprokázaly konzistentní zlepšení ejekční frakce nebo funkční třídy NYHA se stimulací DDD.4 Od té doby se Cardiac Resynchronization Therapy (CRT) etablovala jako osvědčená terapie městnavého srdečního selhání u dospělých, přičemž pacienti vykazují zlepšení tolerance zátěže, kvality života a přežití.1, 5, 6 V poslední době byla u dětských pacientů aplikována technika využití CRT ke stimulaci srdce z nových nebo více míst.7-9 Děti s chronickým srdečním selháním úspěšně podstoupily CRT jako doplňkovou terapii.

Jedním z hlavních omezení CRT je objektivní posouzení, zda se zlepšil srdeční výdej a funkce komor. Stejně tak je třeba určit přesné místo, kde se má srdce stimulovat, aby se optimalizovala hemodynamická funkce. Objektivní posouzení úspěšné CRT je obtížný klinický problém a v ideálním případě by mělo být prováděno neinvazivně. Tradiční dvourozměrné echokardiografické a dopplerovské indexy byly použity k hodnocení účinnosti CRT a zahrnují měření srdečního výdeje, sledování komorových ejekčních časů, vizuální hodnocení pohybu stěny a měření délky diastoly pomocí mitrálních "E" a "A" vlny. Protože většina existujících technik je omezena na hodnocení globální funkce, jsou nezbytné podrobnější metody hodnocení, aby bylo možné plně posoudit a optimalizovat CRT. 11 Tkáňové dopplerovské zobrazování (TDI) nabízí podrobnější analýzu regionální srdeční funkce a umožňuje opatření, která mají být získána. TDI pracuje s vysokou snímkovou frekvencí a dokáže neinvazivně mapovat srdeční aktivaci a přidávat informace související se stupněm a lokalizací srdeční dyssychronie. TDI a jeho deriváty umožňují: (1) měření rychlostí myokardu, které je založeno na detekci dopplerovského posunu způsobeného pohybem tkáně myokardu během srdečního cyklu; (2) vizualizace sledování tkáně, která barevně označuje segmenty tkáně s podobnými posuny podle barevné mapy; (3) měření rychlosti regionální deformace, která popisuje rychlost deformace nebo jak rychle se segment tkáně zkracuje nebo prodlužuje; a (4) měření regionálního napětí, které popisuje deformaci předmětu (v tomto případě tkáně) vzhledem k jeho původnímu stavu. 12, 13

Kardiostimulace u dětí se nejčastěji provádí po kardiochirurgickém výkonu pro vrozenou srdeční vadu (ICHS). Tato stimulace je obvykle dočasná. Po otevřené operaci srdce děti často vykazují srdeční dyssynchronii sekundární k abnormalitám vedení nebo abnormalitám regionálního pohybu stěny. Poškození převodního systému je často nevyhnutelným důsledkem samotné operace. Bez ohledu na rozsah převodní abnormality většina pacientů operovaných pro vrozenou srdeční chorobu prochází obdobím snížené srdeční funkce související s několika faktory, včetně: již existujícího onemocnění myokardu; kardiopulmonální bypass; a zbytkové srdeční léze.7, 14 Snížení srdeční výkonnosti, a tedy i ohrožení života pacienta, může být zhoršeno přítomností srdeční dyssynchronie. Přínosům CRT se teprve začíná věnovat pozornost v prostředí dětské pooperační péče o srdce. 15

Doufáme, že prokážeme, že CRT je prospěšná v péči o pooperační pacienty podstupující operaci na otevřeném srdci za účelem opravy vrozených srdečních vad. Využijeme nejmodernější TDI pro hodnocení srdeční dyssynchronie a využijeme jej jako nástroj pro monitorování terapie. Tato studie má obrovský potenciál pro aplikaci u všech pacientů podstupujících operaci na otevřeném srdci za účelem opravy vrozených srdečních vad. Pokud lze prokázat, že CRT může u této populace zlepšit pooperační výsledky, lze se vyhnout významné morbiditě a mortalitě, zkrátit pobyt na jednotce intenzivní péče (JIP) a hospitalizaci a snížit související náklady na zdravotní péči.