Valutazione dei benefici emodinamici della terapia di resincronizzazione cardiaca nei bambini sottoposti a chirurgia a cuore aperto

Il battito ritmico o la contrazione del cuore è determinato dal flusso di un fronte d'onda elettrico eccitatorio lungo un sistema di conduzione cardiaco specializzato. In presenza di una conduzione alterata, come un blocco di branca o un ritardo della conduzione intraventricolare, si verificano contrazioni cardiache anormali o dissincronie. Il ritardo può verificarsi nel sistema di conduzione specializzato (dissincronia elettrica) o nel miocardio (dissincronia meccanica o strutturale).1 Le tecniche per migliorare la sincronia elettrica e meccanica nei pazienti con blocco di branca sono state inizialmente eseguite sugli adulti. La ricerca in questo campo ha cominciato ad apparire nell'ultimo decennio, quando la stimolazione bicamerale è stata utilizzata per la prima volta come terapia aggiuntiva per gli adulti con insufficienza cardiaca refrattaria alla medicina.2 Studi in acuto hanno dimostrato che la stimolazione sincrona atrioventricolare (AV) con un breve ritardo AV ha migliorato la gittata cardiaca e la durata dell'esercizio nei pazienti con insufficienza cardiaca e intervallo PR prolungato.3 È stato dimostrato che gli effetti benefici della resincronia AV (ottimizzazione dei tempi di conduzione AV con la stimolazione) sono dovuti all'aumento del tempo di riempimento diastolico e alla riduzione del rigurgito della valvola mitrale o tricuspide. I risultati degli studi a lungo termine, tuttavia, non hanno dimostrato un miglioramento consistente della frazione di eiezione o della classe funzionale NYHA con il pacing DDD.4 Da allora, la terapia di risincronizzazione cardiaca (CRT) si è affermata come terapia collaudata per l'insufficienza cardiaca congestizia negli adulti, con pazienti che mostrano un miglioramento della tolleranza all'esercizio, della qualità della vita e della sopravvivenza.1, 5, 6 Più recentemente, la tecnica di utilizzare la CRT per stimolare il cuore da siti nuovi o multipli è stata applicata ai pazienti pediatrici.7-9 I bambini con insufficienza cardiaca cronica hanno ricevuto con successo CRT come terapia aggiuntiva.

Uno dei principali limiti della CRT è la valutazione obiettiva del miglioramento della gittata cardiaca e della funzione ventricolare. Inoltre, è necessario determinare la posizione precisa di dove stimolare il cuore per ottimizzare la funzione emodinamica. La valutazione obiettiva del successo della CRT è un problema clinico difficile e dovrebbe idealmente essere eseguita in modo non invasivo. Gli indici ecocardiografici e Doppler bidimensionali tradizionali sono stati utilizzati per valutare l'efficacia della CRT e includono la misurazione della gittata cardiaca, l'osservazione dei tempi di eiezione ventricolare, la valutazione visiva del movimento della parete e la misurazione della lunghezza della diastole utilizzando la mitrale "E" e "A" onde. Poiché la maggior parte delle tecniche esistenti è limitata alla valutazione della funzione globale, sono necessari metodi di valutazione più dettagliati per valutare e ottimizzare completamente la CRT.10,11 L'imaging Tissue Doppler (TDI) offre un'analisi più dettagliata della funzione cardiaca regionale e consente misure da ottenere. TDI opera a frame rate elevati e può mappare in modo non invasivo l'attivazione cardiaca e aggiungere informazioni relative al grado e alla posizione della dissicronia cardiaca. Il TDI ei suoi derivati ​​consentono: (1) la misurazione delle velocità miocardiche, che si basa sul rilevamento dello spostamento Doppler causato dal movimento del tessuto miocardico durante il ciclo cardiaco; (2) visualizzazione del tracciamento dei tessuti, che codifica a colori i segmenti di tessuto con spostamenti simili secondo una mappa dei colori; (3) misurazione delle velocità di deformazione regionale, che descrive la velocità di deformazione o la velocità con cui un segmento di tessuto si accorcia o si allunga; e (4) misurazione della deformazione regionale, che descrive la deformazione di un oggetto (in questo caso, tessuto) rispetto al suo stato originale. 12, 13

La stimolazione cardiaca nei bambini viene eseguita più spesso dopo un intervento di cardiochirurgia per cardiopatie congenite (CHD). Questo ritmo è solitamente temporaneo. Dopo un intervento chirurgico a cuore aperto, i bambini presentano spesso dissincronia cardiaca secondaria ad anomalie della conduzione o ad anomalie del movimento della parete regionale. Spesso il danneggiamento del sistema di conduzione è una conseguenza inevitabile dell'operazione stessa. Indipendentemente dall'entità dell'anomalia di conduzione, la maggior parte dei pazienti operati per cardiopatia congenita subisce un periodo di ridotta funzionalità cardiaca correlata a diversi fattori, tra cui: malattia miocardica preesistente; bypass cardiopolmonare; e lesioni cardiache residue.7, 14 La diminuzione della performance cardiaca e, quindi, il rischio per la vita del paziente, può essere aggravata dalla presenza di dissincronia cardiaca. I vantaggi della CRT stanno appena iniziando a ricevere attenzione nell'ambito dell'assistenza cardiaca post-operatoria pediatrica. 15

Speriamo di dimostrare che la CRT è utile nella cura dei pazienti post-operatori sottoposti a chirurgia a cuore aperto per la riparazione di difetti cardiaci congeniti. Useremo il TDI all'avanguardia per valutare la dissincronia cardiaca e lo utilizzeremo come strumento per il monitoraggio della terapia. Questo studio ha un enorme potenziale per l'applicazione a tutti i pazienti sottoposti a chirurgia a cuore aperto per la riparazione di difetti cardiaci congeniti. Se si può dimostrare che la CRT può migliorare gli esiti post-operatori in questa popolazione, si possono evitare morbilità e mortalità significative, ridurre le degenze in unità di terapia intensiva (ICU) e ospedaliere e ridurre i costi sanitari associati.