Zkouška fibrilace síní a městnavého srdečního selhání

Městnavé srdeční selhání (CHF) a fibrilace síní (AF) jsou dva důležité a rostoucí problémy v medicíně a kardiologii. Obě podmínky často koexistují a vzájemně si komplikují řízení. Pro pacienty s FS a CHF jsou k dispozici dvě terapeutické strategie: první se zaměřuje na obnovení a udržení sinusového rytmu, zatímco druhá se zaměřuje výhradně na optimalizaci komorové frekvence. Primárním cílem studie Fibrilace síní a městnavé srdeční selhání (AF-CHF) je porovnat tyto dvě široce používané léčebné strategie s ohledem na kardiovaskulární mortalitu.

Hypotéza: Obnovení a udržení sinusového rytmu snižuje kardiovaskulární mortalitu ve srovnání s léčebnou strategií kontroly frekvence u pacientů s FS a CHF.

Odůvodnění: Navzdory novým terapeutickým intervencím zůstává prognóza pacientů se srdečním selháním neradostná s pětiletým přežitím obvykle nižším než 50 %. V nejnovějších velkých studiích CHF byla FS nezávisle spojena se zvýšenou mortalitou. Nerandomizovaná pozorování také naznačují, že pacienti s FS při CHF mají větší tendenci k návratu k sinusovému rytmu během léčby amiodaronem nebo novějšími antiarytmiky třídy III a že ti, kteří si udržují normální rytmus, mají lepší prognózu. Je potřeba určit, zda léčebná strategie, která se snaží udržet sinusový rytmus, bude mít příznivý dopad na kardiovaskulární mortalitu u pacientů s CHF. Tato hypotéza nebyla nikdy testována v prospektivní, kontrolované, adekvátně podporované randomizované studii.

Výzkumný plán: AF-CHF je prospektivní, multicentrická klinická studie (100 center v Kanadě, USA a Evropě), která bude randomizovat 1 450 pacientů s CHF třídy II-IV podle NYHA s ejekční frakcí levé komory >/=35 % (třída NYHA I pacienti s předchozí hospitalizací pro CHF nebo ejekční frakci </=25 % jsou také způsobilí) a s anamnézou významné AF (dokumentace na EKG buď jedné epizody trvající >/=6 hodin za posledních 6 měsíců, nebo epizody trvající >/ =10 minut během posledních 6 měsíců u pacienta s předchozí elektrickou kardioverzí pro FS) na jednu ze dvou léčebných strategií: 1) kontrola rytmu s použitím elektrické kardioverze, je-li to nutné, v kombinaci s antiarytmickou medikamentózní terapií (amiodaron nebo jiné látky třídy III) a další nefarmakologická léčba u rezistentních pacientů, 2) kontrola frekvence s použitím léků (hlavně beta-blokátorů plus digoxin) a/nebo kardiostimulátoru a ablace AV uzlu, je-li to nutné. Období zápisu bude ukončeno do 2 let s minimální dobou sledování 2 roky. Obě skupiny dostanou optimální léčbu CHF pomocí ACE inhibitorů a beta-blokátorů. Kardiovaskulární mortalita bude primárním cílem studie. Primární metodou analýzy bude přístup záměrné léčby. Sekundárními výsledky jsou celková mortalita, hospitalizace, cévní mozková příhoda, náklady na léčbu a kvalita života. Z údajů z nedávné studie předpokládáme 18,75% 2letou kardiovaskulární mortalitu ve skupině s kontrolou frekvence a 25% snížení kardiovaskulární mortality ve skupině s kontrolou rytmu. Za předpokladu 2% ztráty na sledování, oboustranné hladiny alfa 0,05 a ročního přírůstku 750 pacientů vypočítáme, že k dosažení síly 722 pacientů na skupinu (zaokrouhlený celkový počet 1 450 pacientů) bude 0,80 při provádění log-rank testu. Výzkumné centrum Montreal Heart Institute bude koordinačním a metodickým centrem.