Förmaksflimmer och hjärtsviktsförsök

Kongestiv hjärtsvikt (CHF) och förmaksflimmer (AF) är två viktiga och växande problem inom medicin och kardiologi. Båda förhållandena existerar ofta samtidigt och försvårar varandras hantering. Två terapeutiska strategier finns tillgängliga för patienter med AF och CHF: den första syftar till att återställa och bibehålla sinusrytmen, medan den andra fokuserar uteslutande på att optimera ventrikulär frekvens. Det primära syftet med studien för förmaksflimmer och hjärtsvikt (AF-CHF) är att jämföra dessa två allmänt använda behandlingsstrategier med avseende på kardiovaskulär dödlighet.

Hypotes: Återställande och bibehållande av sinusrytm minskar kardiovaskulär dödlighet jämfört med en behandlingsstrategi för frekvenskontroll hos patienter med AF och CHF.

Motivering: Trots nya terapeutiska ingrepp är prognosen för hjärtsviktspatienter fortfarande dyster med 5-års överlevnadsfrekvens vanligtvis mindre än 50 %. I de senaste stora CHF-försöken har AF rapporterats vara oberoende associerad med ökad dödlighet. Icke-randomiserade observationer tyder också på att patienter med AF vid CHF har en större tendens att återgå till sinusrytm under amiodaronbehandling eller med nyare klass III antiarytmika och att de som upprätthåller en normal rytm har en bättre prognos. Det finns ett behov av att avgöra om en behandlingsstrategi som försöker upprätthålla sinusrytm kommer att ha en gynnsam inverkan på kardiovaskulär mortalitet hos CHF-patienter. Denna hypotes har aldrig testats i en prospektiv, kontrollerad, tillräckligt kraftfull randomiserad studie.

Forskningsplan: AF-CHF är en prospektiv, multicenter klinisk prövning (100 centra i Kanada, USA och Europa), som kommer att randomisera 1 450 NYHA klass II-IV CHF-patienter med vänsterkammars ejektionsfraktion >/=35 % (NYHA klass I-patienter med tidigare sjukhusvistelse för CHF eller ejektionsfraktion </=25 % är också berättigade) och en historia av signifikant AF (EKG-dokumentation av antingen en episod som varade >/=6 timmar under de senaste 6 månaderna, eller en episod som varade >/ =10 minuter under de senaste 6 månaderna hos en patient med tidigare elektrisk elkonvertering för AF) till en av två behandlingsstrategier: 1) rytmkontroll med användning av elektrisk elkonvertering vid behov kombinerat med antiarytmisk läkemedelsbehandling (amiodaron eller andra klass III-medel) , och ytterligare icke-farmakologisk terapi hos resistenta patienter, 2) hastighetskontroll med användning av läkemedel (främst betablockerare plus digoxin) och/eller pacemaker och AV-nodal kateterablation vid behov. Anmälningsperioden kommer att avslutas inom 2 år med en minsta uppföljning på 2 år. Båda grupperna kommer att få optimal CHF-hantering med ACE-hämmare och betablockerare. Kardiovaskulär mortalitet kommer att vara den primära endpointen i prövningen. Intention-to-treat-metoden kommer att vara den primära analysmetoden. Sekundära utfall är total dödlighet, sjukhusvistelse, stroke, kostnad för terapi och livskvalitet. Från färska försöksdata räknar vi med en 18,75 % 2-årig kardiovaskulär dödlighet i frekvenskontrollarmen och en 25 % minskning av kardiovaskulär dödlighet i rytmkontrollgruppen. Om vi ​​antar en förlust på 2 % vid uppföljning, en dubbelsidig alfanivå på 0,05 och en årlig ackumuleringshastighet på 750 patienter, beräknar vi att 722 patienter per grupp (avrundat totalt antal 1 450 patienter) kommer att behövas för att uppnå en styrka på 0,80 när du utför ett log-rank test. Forskningscentret vid Montreal Heart Institute kommer att vara koordinerings- och metodcentrum.