Ensaio de Fibrilação Atrial e Insuficiência Cardíaca Congestiva

A insuficiência cardíaca congestiva (ICC) e a fibrilação atrial (FA) são dois problemas importantes e crescentes na medicina e na cardiologia. Ambas as condições frequentemente coexistem e complicam o manejo uma da outra. Duas estratégias terapêuticas estão disponíveis para pacientes com FA e ICC: a primeira visa restaurar e manter o ritmo sinusal, enquanto a segunda foca exclusivamente na otimização da frequência ventricular. O objetivo principal do estudo Fibrilação Atrial e Insuficiência Cardíaca Congestiva (AF-CHF) é comparar essas duas estratégias de tratamento amplamente utilizadas com relação à mortalidade cardiovascular.

Hipótese: Restaurar e manter o ritmo sinusal reduz a mortalidade cardiovascular em comparação com uma estratégia de tratamento de controle da frequência cardíaca em pacientes com FA e ICC.

Justificativa: Apesar das novas intervenções terapêuticas, o prognóstico dos pacientes com insuficiência cardíaca permanece sombrio, com taxas de sobrevida em 5 anos geralmente inferiores a 50%. Nos estudos mais recentes sobre ICC de grande porte, foi relatado que a FA está independentemente associada ao aumento da mortalidade. Observações não randomizadas também sugerem que os pacientes com FA no cenário de ICC têm maior tendência a reverter para o ritmo sinusal durante a terapia com amiodarona ou com novos agentes antiarrítmicos de classe III e que aqueles que mantêm um ritmo normal têm melhor prognóstico. É necessário determinar se uma estratégia de tratamento que tenta manter o ritmo sinusal terá um impacto benéfico na mortalidade cardiovascular em pacientes com ICC. Essa hipótese nunca foi testada em um estudo randomizado prospectivo, controlado e com potência adequada.

Plano de pesquisa: AF-CHF é um estudo clínico multicêntrico prospectivo (100 centros no Canadá, EUA e Europa), que randomizará 1.450 pacientes com ICC classe II-IV da NYHA com fração de ejeção do ventrículo esquerdo >/= 35% (classe NYHA I pacientes com hospitalização prévia por ICC ou fração de ejeção </=25% também são elegíveis) e história de FA significativa (documentação de ECG de um episódio com duração >/=6 horas nos últimos 6 meses ou um episódio com duração >/ = 10 minutos nos últimos 6 meses em um paciente com cardioversão elétrica prévia para FA) para uma das duas estratégias de tratamento: 1) controle do ritmo com o uso de cardioversão elétrica, se necessário, combinado com terapia antiarrítmica (amiodarona ou outros agentes classe III) , e terapia não farmacológica adicional em pacientes resistentes, 2) controle da frequência com o uso de drogas (principalmente betabloqueadores mais digoxina) e/ou marca-passo e ablação por cateter nodal AV, se necessário. O período de inscrição será concluído em 2 anos, com um acompanhamento mínimo de 2 anos. Ambos os grupos receberão gerenciamento ideal de ICC com inibidores da ECA e betabloqueadores. A mortalidade cardiovascular será o desfecho primário do estudo. A abordagem de intenção de tratar será o principal método de análise. Os desfechos secundários são mortalidade total, hospitalização, acidente vascular cerebral, custo da terapia e qualidade de vida. A partir de dados de estudos recentes, prevemos uma mortalidade cardiovascular de 18,75% em 2 anos no braço de controle de frequência e uma redução de 25% na mortalidade cardiovascular no grupo de controle de ritmo. Assumindo uma perda de seguimento de 2%, um nível alfa bilateral de 0,05 e uma taxa de acúmulo anual de 750 pacientes, calculamos que 722 pacientes por grupo (número total arredondado de 1.450 pacientes) serão necessários para atingir uma potência de 0,80 ao realizar um teste de log-rank. O Centro de Pesquisa do Montreal Heart Institute será o Centro de Coordenação e Métodos.