Prova di fibrillazione atriale e insufficienza cardiaca congestizia

L'insufficienza cardiaca congestizia (CHF) e la fibrillazione atriale (FA) sono due problemi importanti e in crescita in medicina e cardiologia. Entrambe le condizioni spesso coesistono e complicano la gestione dell'altra. Per i pazienti con FA e CHF sono disponibili due strategie terapeutiche: la prima mira a ripristinare e mantenere il ritmo sinusale, mentre la seconda si concentra esclusivamente sull'ottimizzazione della frequenza ventricolare. L'obiettivo principale dello studio sulla fibrillazione atriale e l'insufficienza cardiaca congestizia (AF-CHF) è confrontare queste due strategie di trattamento ampiamente utilizzate rispetto alla mortalità cardiovascolare.

Ipotesi: il ripristino e il mantenimento del ritmo sinusale riduce la mortalità cardiovascolare rispetto a una strategia di trattamento del controllo della frequenza nei pazienti con FA e CHF.

Razionale: nonostante i nuovi interventi terapeutici, la prognosi dei pazienti con scompenso cardiaco rimane infausta con tassi di sopravvivenza a 5 anni generalmente inferiori al 50%. Nei più recenti e ampi studi sulla CHF, è stato riportato che la FA è associata in modo indipendente a un aumento della mortalità. Osservazioni non randomizzate suggeriscono anche che i pazienti con FA nel contesto di CHF hanno una maggiore tendenza a tornare al ritmo sinusale durante la terapia con amiodarone o con nuovi agenti antiaritmici di classe III e che coloro che mantengono un ritmo normale hanno una prognosi migliore. È necessario determinare se una strategia terapeutica che tenti di mantenere il ritmo sinusale avrà un impatto benefico sulla mortalità cardiovascolare nei pazienti con CHF. Questa ipotesi non è mai stata testata in uno studio randomizzato prospettico, controllato e adeguatamente potenziato.

Piano di ricerca: AF-CHF è uno studio clinico prospettico multicentrico (100 centri in Canada, Stati Uniti ed Europa), che randomizzerà 1.450 pazienti con CHF di classe NYHA II-IV con frazione di eiezione ventricolare sinistra >/=35% (classe NYHA I pazienti con precedente ricovero per CHF o frazione di eiezione </=25% sono eleggibili) e una storia di fibrillazione atriale significativa (documentazione ECG di un episodio della durata di >/=6 ore negli ultimi 6 mesi o di un episodio della durata di >/ = 10 minuti negli ultimi 6 mesi in un paziente con precedente cardioversione elettrica per FA) a una delle due strategie di trattamento: 1) controllo del ritmo con l'uso di cardioversione elettrica se necessario in combinazione con terapia farmacologica antiaritmica (amiodarone o altri agenti di classe III) e terapia aggiuntiva non farmacologica nei pazienti resistenti, 2) controllo della frequenza con l'uso di farmaci (principalmente beta-bloccanti più digossina) e/o pacemaker e ablazione transcatetere del nodo AV se necessario. Il periodo di iscrizione sarà completato entro 2 anni con un follow-up minimo di 2 anni. Entrambi i gruppi riceveranno una gestione ottimale della CHF con ACE inibitori e beta-bloccanti. La mortalità cardiovascolare sarà l'endpoint primario dello studio. L'approccio intent-to-treat sarà il principale metodo di analisi. Gli esiti secondari sono la mortalità totale, l'ospedalizzazione, l'ictus, il costo della terapia e la qualità della vita. Dai recenti dati degli studi, prevediamo una mortalità cardiovascolare a 2 anni del 18,75% nel braccio di controllo della frequenza e una riduzione del 25% della mortalità cardiovascolare nel gruppo di controllo del ritmo. Ipotizzando una perdita del 2% al follow-up, un livello alfa bilaterale di 0,05 e un tasso di acquisizione annuale di 750 pazienti, calcoliamo che saranno necessari 722 pazienti per gruppo (numero totale arrotondato di 1.450 pazienti) per raggiungere una potenza di 0,80 durante l'esecuzione di un test log-rank. Il Centro di ricerca del Montreal Heart Institute sarà il Centro di coordinamento e metodi.