Studie zu Vorhofflimmern und kongestiver Herzinsuffizienz

Herzinsuffizienz (CHF) und Vorhofflimmern (AF) sind zwei wichtige und zunehmende Probleme in der Medizin und Kardiologie. Beide Bedingungen existieren oft nebeneinander und erschweren die Behandlung des jeweils anderen. Für Patienten mit Vorhofflimmern und CHF stehen zwei therapeutische Strategien zur Verfügung: Die erste zielt auf die Wiederherstellung und Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus ab, während sich die zweite ausschließlich auf die Optimierung der ventrikulären Frequenz konzentriert. Das Hauptziel der Studie zu Vorhofflimmern und kongestiver Herzinsuffizienz (AF-CHF) ist der Vergleich dieser beiden weit verbreiteten Behandlungsstrategien im Hinblick auf die kardiovaskuläre Mortalität.

Hypothese: Die Wiederherstellung und Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus reduziert die kardiovaskuläre Mortalität im Vergleich zu einer frequenzkontrollierten Behandlungsstrategie bei Patienten mit Vorhofflimmern und CHF.

Begründung: Trotz neuer therapeutischer Interventionen bleibt die Prognose von Herzinsuffizienzpatienten mit 5-Jahres-Überlebensraten von üblicherweise weniger als 50 % düster. In den jüngsten großen CHF-Studien wurde berichtet, dass Vorhofflimmern unabhängig mit einer erhöhten Sterblichkeit assoziiert ist. Nicht-randomisierte Beobachtungen deuten auch darauf hin, dass Patienten mit Vorhofflimmern bei CHF eine größere Tendenz haben, während einer Amiodaron-Therapie oder mit neueren Klasse-III-Antiarrhythmika zum Sinusrhythmus zurückzukehren, und dass diejenigen, die einen normalen Rhythmus beibehalten, eine bessere Prognose haben. Es muss festgestellt werden, ob eine Behandlungsstrategie, die versucht, den Sinusrhythmus aufrechtzuerhalten, einen positiven Einfluss auf die kardiovaskuläre Mortalität bei CHF-Patienten hat. Diese Hypothese wurde noch nie in einer prospektiven, kontrollierten, randomisierten Studie mit ausreichender Power getestet.

Forschungsplan: AF-CHF ist eine prospektive, multizentrische klinische Studie (100 Zentren in Kanada, den USA und Europa), die 1.450 CHF-Patienten der NYHA-Klassen II-IV mit einer linksventrikulären Ejektionsfraktion >/= 35 % (NYHA-Klasse I Patienten mit vorheriger Hospitalisierung wegen CHF oder Ejektionsfraktion </=25 % sind ebenfalls geeignet) und einer Vorgeschichte mit signifikantem Vorhofflimmern (EKG-Dokumentation von entweder einer Episode mit einer Dauer von >/=6 Stunden innerhalb der letzten 6 Monate oder einer Episode mit einer Dauer von >/ = 10 Minuten innerhalb der letzten 6 Monate bei einem Patienten mit vorheriger elektrischer Kardioversion wegen Vorhofflimmerns) auf eine von zwei Behandlungsstrategien: 1) Rhythmuskontrolle durch elektrische Kardioversion, falls erforderlich, kombiniert mit antiarrhythmischer medikamentöser Therapie (Amiodaron oder andere Klasse-III-Mittel) , und zusätzliche nicht-pharmakologische Therapie bei resistenten Patienten, 2) Frequenzkontrolle durch den Einsatz von Medikamenten (hauptsächlich Betablocker plus Digoxin) und/oder Schrittmacher und AV-Knoten-Katheterablation, falls erforderlich. Der Einschreibungszeitraum wird innerhalb von 2 Jahren mit einer Mindestnachbeobachtungszeit von 2 Jahren abgeschlossen. Beide Gruppen erhalten ein optimales CHF-Management mit ACE-Hemmern und Betablockern. Die kardiovaskuläre Mortalität wird der primäre Endpunkt der Studie sein. Der Intention-to-treat-Ansatz wird die primäre Analysemethode sein. Sekundäre Outcomes sind Gesamtsterblichkeit, Hospitalisierung, Schlaganfall, Therapiekosten und Lebensqualität. Aus den jüngsten Studiendaten gehen wir von einer kardiovaskulären Sterblichkeit innerhalb von 2 Jahren im Frequenzkontrollarm von 18,75 % und einer Reduktion der kardiovaskulären Sterblichkeit um 25 % in der Rhythmuskontrollgruppe aus. Unter der Annahme eines Nachsorgeverlusts von 2 %, eines zweiseitigen Alpha-Niveaus von 0,05 und einer jährlichen Zuwachsrate von 750 Patienten berechnen wir, dass 722 Patienten pro Gruppe (gerundete Gesamtzahl von 1.450 Patienten) erforderlich sind, um eine Power von zu erreichen 0,80 bei der Durchführung eines Log-Rank-Tests. Das Forschungszentrum des Montreal Heart Institute wird das Koordinierungs- und Methodenzentrum sein.