Forsøg med atrieflimren og kongestiv hjertesvigt

Kongestiv hjertesvigt (CHF) og atrieflimren (AF) er to vigtige og voksende problemer inden for medicin og kardiologi. Begge forhold eksisterer ofte side om side og komplicerer hinandens ledelse. To terapeutiske strategier er tilgængelige for patienter med AF og CHF: Den første har til formål at genoprette og opretholde sinusrytmen, hvorimod den anden udelukkende fokuserer på at optimere ventrikulær frekvens. Det primære formål med forsøget med atrieflimren og kongestiv hjertesvigt (AF-CHF) er at sammenligne disse to meget anvendte behandlingsstrategier med hensyn til kardiovaskulær dødelighed.

Hypotese: Gendannelse og opretholdelse af sinusrytme reducerer kardiovaskulær dødelighed sammenlignet med en behandlingsstrategi for frekvenskontrol hos patienter med AF og CHF.

Begrundelse: På trods af nye terapeutiske indgreb forbliver prognosen for hjertesvigtpatienter dyster med 5-års overlevelsesrater normalt mindre end 50 %. I de seneste store CHF-forsøg er AF blevet rapporteret at være uafhængigt forbundet med øget dødelighed. Ikke-randomiserede observationer tyder også på, at patienter med AF i forbindelse med CHF har en større tendens til at vende tilbage til sinusrytme under amiodaronbehandling eller med nyere klasse III antiarytmika, og at de, der opretholder en normal rytme, har en bedre prognose. Der er behov for at afgøre, om en behandlingsstrategi, der forsøger at opretholde sinusrytme, vil have en gavnlig indvirkning på kardiovaskulær dødelighed hos CHF-patienter. Denne hypotese er aldrig blevet testet i et prospektivt, kontrolleret, tilstrækkeligt drevet randomiseret forsøg.

Forskningsplan: AF-CHF er et prospektivt, multicenter klinisk forsøg (100 centre i Canada, USA og Europa), som vil randomisere 1.450 NYHA klasse II-IV CHF-patienter med venstre ventrikulær ejektionsfraktion >/=35 % (NYHA-klasse I-patienter med tidligere hospitalsindlæggelse for CHF eller ejektionsfraktion </=25 % er også berettigede) og en historie med signifikant AF (EKG-dokumentation af enten én episode, der har varet >/=6 timer inden for de seneste 6 måneder, eller en episode, der varer >/ =10 minutter inden for de seneste 6 måneder hos en patient med tidligere elektrisk kardioversion for AF) til en af ​​to behandlingsstrategier: 1) rytmekontrol med brug af elektrisk kardioversion, hvis det er nødvendigt kombineret med antiarytmisk lægemiddelbehandling (amiodaron eller andre klasse III-midler) , og yderligere ikke-farmakologisk behandling hos resistente patienter, 2) hastighedskontrol med brug af lægemidler (hovedsageligt betablokkere plus digoxin) og/eller pacemaker og AV-knutekateterablation om nødvendigt. Tilmeldingsperioden afsluttes inden for 2 år med en minimumsopfølgning på 2 år. Begge grupper vil modtage optimal CHF-behandling med ACE-hæmmere og betablokkere. Kardiovaskulær dødelighed vil være forsøgets primære endepunkt. Intention-to-treat-tilgangen vil være den primære analysemetode. Sekundære udfald er total dødelighed, hospitalsindlæggelse, slagtilfælde, behandlingsomkostninger og livskvalitet. Fra de seneste forsøgsdata forventer vi en 18,75 % 2-årig kardiovaskulær dødelighed i frekvenskontrolarmen og en 25 % reduktion i kardiovaskulær dødelighed i rytmekontrolgruppen. Forudsat et tab på 2 % til opfølgning, et tosidet alfa-niveau på 0,05 og en årlig optjeningsrate på 750 patienter, beregner vi, at 722 patienter pr. gruppe (afrundet samlet antal på 1.450 patienter) vil være nødvendigt for at opnå en styrke på 0,80 ved udførelse af en log-rank test. Forskningscentret for Montreal Heart Institute vil være koordinerings- og metodecenteret.