Korelace měření intratorakální impedance s objemem krevní plazmy u městnavého srdečního selhání (Optivol)

Městnavé srdeční selhání (CHF) postihuje 5 milionů lidí ve Spojených státech, přičemž každý rok je diagnostikováno dalších 550 000 případů. Navzdory velkým pokrokům v léčbě v poslední době má diagnóza CHF stále významnou roční morbiditu a mortalitu. Výsledná ekonomická zátěž spojená s léčbou tohoto onemocnění se odhaduje na 40 miliard USD ročně, přičemž 60 % až 75 % je způsobeno hospitalizací(1). K těmto celkovým nákladům významně přispívají návštěvy na pohotovosti, časté ambulantní návštěvy a hemodynamické monitorování a intenzivní péče spojená s hospitalizací.

Současné programy ambulantní léčby srdečního selhání se zaměřují na změny životního stylu, farmakoterapii a povědomí o nemoci, přičemž kladou důraz na vlastní identifikaci známek a symptomů objemového přetížení. Navzdory maximálnímu úsilí všech zúčastněných zůstávají časté neplánované návštěvy ambulance nebo pohotovostního oddělení běžné, a to i u pacientů, kteří se účastní formálních programů péče. Přesná identifikace zvýšených plnících tlaků a intravaskulárního objemu před významným zhoršením symptomů zůstává nepolapitelným cílem léčby.

Ačkoli se ukázalo, že zvýšený jugulární venózní tlak a přítomnost třetí srdeční ozvy mají prognostickou hodnotu u pacientů se srdečním selháním(2), nálezy zvýšeného plnícího tlaku při fyzikálním vyšetření spolehlivě nekorelují s invazivní hemodynamikou(3).

Invazivní měření plnících tlaků a srdečního výdeje katétrem z plicnice je zlatým standardem pro hemodynamické hodnocení po celá desetiletí. Tato metoda však s sebou nese významná inherentní rizika umístění a údržby a není vhodná pro časté ambulantní vyšetření. Vývoj metody, která by přesně a spolehlivě identifikovala hypervolémii a zvýšené plnící tlaky před nástupem příznaků, může umožnit dřívější intervenci a mít významný dopad na kvalitu života, morbiditu a mortalitu u pacientů s CHF.

Analýza objemu krve se používá již více než 100 let při hodnocení objemu plazmy a hmoty červených krvinek. Dřívější techniky se spoléhaly na ředění různých barviv a byly založeny na představě, že koncentrace známého množství barviva je nepřímo úměrná objemu krve, do které bylo vstříknuto. Později byly za použití stejného konceptu vyvinuty červené krvinky značené 51Cr a albumin značený 125I k měření kompartmentů červených krvinek a plazmy. I když je metoda duálního izotopu považována za zlatý standard, je těžkopádná a její dokončení vyžaduje alespoň 6 hodin.

Novější, vysoce automatizovaná metoda využívající 131I značený albumin a sériové měření hematokritu (BVA-100, Daxor Corp. New York, NY) bylo prokázáno, že dobře koreluje s metodou duálního izotopu, která vyžaduje pouze 1 ½ hodiny na dokončení (Dworkin et al, nepublikovaná data). Tato metoda navíc dokáže automaticky porovnávat naměřené objemy krve, plazmy a červených krvinek s normami založenými na pohlaví, hmotnosti a výšce pacienta způsobem podle Feldschuha a Ensona(4).

Pomocí této metody Androne et al(5) zjistili, že 65 % nedematózních pacientů s CHF mělo nerozpoznanou hypervolémii. Nedávno se ukázalo, že anémie je špatným prognostickým markerem u CHF. V samostatné zprávě Androne et al(6) zjistili, že 46 % anemických pacientů s CHF mělo diluční anémii oproti 54 % se skutečnou anémií. Úspěch cílené terapie může záviset na určení, zda je anémie diluční nebo v důsledku snížené hmoty červených krvinek. Navzdory přesnosti této metody není praktické, aby sériová měření potřebná k proaktivnímu zásahu do populace CHF.

Transtorakální impedanční kardiografie (ICG) se opírá o změny v transtorakální elektrické impedanci, když jsou přes hrudník aplikovány střídavé proudy. Odvozená měření zahrnují tepový objem, srdeční výdej a obsah hrudní tekutiny. Přestože dřívější studie potvrdily použití této metody při hodnocení nitrohrudního objemu (7), došlo k rozporuplným výsledkům, pokud jde o korelaci srdečního výdeje (CO) odvozeného z transtorakálního ICG a výsledků získaných z tradičnějších metod, jako je termodiluce. , ředění indikátorového barviva a Fickova metoda(8). Navíc těžkopádná povaha sériového získávání dat a zjištění, že odvozená hemodynamická data mohou být ovlivněna umístěním elektrody, činí tuto metodu méně atraktivní v ambulantním prostředí.

Intratorakální impedance je podobná transtorakálnímu ICG v tom, že spoléhá na změny impedance jako zástupný marker stavu objemu. Tato technika měří impedanci z elektrody pravé komory do pouzdra stimulačního/defibrilátoru. Technika nepodléhá variabilitě ICG v závislosti na operátorovi a je vhodná pro sériová měření v ambulantních podmínkách.

Systém Optivol® vyvinutý společností Medtronic (Minneapolis, MN) využívá proprietární software (TFS), který shromažďuje a průměruje hodnoty impedance během určitého časového období každý den za účelem vytvoření denní hodnoty impedance. Software TFS pak odvodí a uloží denní střední impedanci, referenční impedanci a kumulativní rozdíl z hodnoty denní impedance. Použití předem stanovených prahových hodnot pro kumulativní rozdíl od hodnoty denní impedance může poskytnout včasné varování před narůstajícím množstvím tekutiny v hrudníku. Tato data jsou přístupná zdravotnickým pracovníkům prostřednictvím pravidelného stahování na klinice prostřednictvím dotazování nebo prostřednictvím webového systému CareLink společnosti Medtronic.

Abraham et al(9) prokázali, že trendy TFS jsou konzistentní s klinickým stavem tekutin u malé skupiny pacientů. Nedávná studie Yu et al(10) navíc zjistila, že nitrohrudní impedance je nepřímo úměrná tlaku v zaklínění plicních kapilár a začíná se snižovat dny před nástupem příznaků CHF.

Přestože se zdá, že data odvozená ze systému Optivol® odrážejí obsah nitrohrudní tekutiny a jsou užitečná pro určování trendů, určité nedostatky přetrvávají. Za prvé, i když změny nitrohrudní impedance mohou nepřímo odrážet změny v obsahu hrudní tekutiny, systém neposkytuje žádný absolutní referenční standard pro stanovení euvolémie u jednotlivého pacienta. Za druhé, není jasné, zda určité doprovodné stavy (anémie, CHOPN) mohou ovlivnit vztah.