Studie opravy paraezofageální kýly s submukózou tenkého střeva (PEH)

Tradičně byly paraezofageální kýly reparovány torakotomií nebo laparotomií s morbiditou kolem 20 % a mortalitou 2 %.1,2 Nástup a pozdější popularizace antirefluxních operací prostřednictvím minimálně invazivního přístupu vedly k rozvoji podobného (laparoskopického) přístupu k léčbě paraezofageální kýly. Tento přístup vyžadoval excizi vaku, důkladnou mobilizaci jícnu, primární uzavření hiátu a Nissenovu fundoplikaci. 3,4 Zdá se, že laparoskopie má některé výhody torakotomie (hiatus je snazší, jícen lze pitvat pod přímým viděním a je možná vysoká mobilizace jícnu) a některé výhody laparotomie (menší nemocnost, není potřeba kolaps plíce, není potřeba pooperační hrudní trubice). Ve skutečnosti se většina PEH v současnosti opravuje laparoskopickým přístupem.

Hashemi et al v roce 2000 uvedli, že pacienti, kteří měli reparaci paraezofageální kýly laparoskopickým přístupem, měli vyšší míru recidivy ve srovnání s pacienty operovanými torakotomií a laparotomií.5 Jediná další studie srovnávající otevřenou a laparoskopickou opravu odhalila vyšší výskyt recidivy ve skupině s otevřenou opravou (8 % vs. 0 %)6, ale byla také založena pouze na symptomech. Série případů LPEHR, které hodnotí recidivující hiátovou hernii pomocí rentgenu nebo endoskopie, zjistily, že míra recidivy se pohybuje mezi 12–42 %,3,5,7, což naznačuje významný prostor pro zlepšení.

Není divu, že primární reparace paraezofageální hiátové kýly sešitím pilířů bránice k sobě pod napětím představuje významné riziko narušení. S vývojem a širokou aplikací síťových materiálů pro beznapěťovou opravu tříselných a ventrálních kýl mnoho chirurgů aplikovalo na hiátovou kýlu techniku ​​beznapěťového uzávěru síťkou. Dvě randomizované studie prokázaly signifikantní snížení míry recidivy použitím syntetické síťky při opravách velkých hiátových kýl.8,9 Existují však potenciální problémy, které přináší použití syntetické síťoviny v dynamické pauze, jako je eroze síťky, ulcerace, striktura a dysfagie.9,10,11 V poslední době byla vyvinuta řada biomateriálů pro opravu kýly. Za jejich myšlenkou je, že biologické lešení, obvykle obsahující extracelulární kolagen, slouží jako dočasná matrice, a tím posiluje přirozený uzávěr kýly.12,13 Jedna taková síťka pochází z prasečí submukózy tenkého střeva (SIS) (Cook Surgical Indianapolis, IN). Pilotní studie využívající SIS pro opravu PEH naznačila, že je to bezpečné a možná účinné při snižování recidivy.14 Poté jsme zorganizovali a provedli multicentrickou randomizovanou studii srovnávající primární opravu crura a zesílení primární opravy pomocí SIS síťky během laparoskopické opravy PEH. Výsledky 6 měsíců po operaci prokázaly téměř trojnásobné snížení míry recidivy při použití síťky (26 % až 9 %).15 Kromě toho se nevyskytly žádné komplikace související se síťkou, jako je dysfagie, infekce nebo eroze. Tyto výsledky se v chirurgické komunitě setkaly s mírným nadšením. Jedinou otázkou v myslích mnoha chirurgů je, zda je zesílená oprava pauzy trvalá. K zodpovězení této otázky potřebujeme u těchto pacientů dokončit dlouhodobější sledování.

Cílem této studie je zjistit, zda použití SIS k posílení uzávěru hiátu u pacientů s paraezofageální kýlou vede k nižší míře recidivy za 2,5–5 let po operaci a vede ke zlepšení výsledků bez zvýšení míra komplikací.