Undersøgelse af paraesophageal brok reparation med tyndtarmen submucosa (PEH)

Traditionelt blev paraesophageale brok repareret ved thorakotomi eller laparotomi med morbiditet omkring 20 % og mortalitet på 2 %.1,2 Fremkomsten og senere popularisering af antirefluksoperationer via den minimalt invasive tilgang førte til udviklingen af ​​en lignende (laparoskopisk) tilgang til behandling af paraesophageal brok. Denne tilgang krævede excision af sækken, en grundig esophageal mobilisering, primær lukning af hiatus og en Nissen fundoplication. 3,4 Laparoskopi ser ud til at have nogle af fordelene ved thorakotomi (hiatus kan lettere tilgås, spiserøret kan dissekeres under direkte syn og høj mobilisering af spiserøret er mulig) og nogle af fordelene ved laparotomi (mindre sygelighed, intet behov for at kollapse lungen, intet behov for postoperativ brystsonde). Faktisk repareres de fleste PEH i øjeblikket via en laparoskopisk tilgang.

Hashemi et al rapporterede i 2000, at patienter, der havde fået repareret en paraesophageal brok via den laparoskopiske tilgang, havde en højere recidivrate sammenlignet med dem, der blev opereret via thorakotomi og laparotomi.5 Den eneste anden undersøgelse, der sammenlignede åben og laparoskopisk reparation afslørede en højere forekomst af recidiv i den åbne reparationsgruppe (8 % vs. 0 %),6 men var også udelukkende baseret på symptomer. Caseserier af LPEHR, som evaluerer tilbagevendende hiatal brok ved røntgen eller endoskopi, har fundet tilbagefaldsraten til at være mellem 12-42%,3,5,7, hvilket tyder på betydelig plads til forbedring.

Det er ikke overraskende, at primær reparation af det paraesophageale hiatale brok ved at suturere mellemgulvets søjler sammen under spænding er i betydelig risiko for forstyrrelse. Med udviklingen og bred anvendelse af netmaterialer til spændingsfri reparation af lyske- og ventralbrok har mange kirurger anvendt teknikken med spændingsfri lukning med et net til hiatalbrokken. To randomiserede undersøgelser har vist en signifikant reduktion i gentagelseshyppigheden ved at bruge syntetisk mesh ved reparationer af stort hiatal brok.8,9 Imidlertid er der potentielle problemer introduceret ved at bruge syntetisk mesh ved den dynamiske hiatus, såsom mesh erosion, ulceration, striktur og dysfagi.9,10,11 For nylig er der udviklet en række biomaterialer til reparation af brok. Tanken bag dem er, at et biologisk stillads, som normalt indeholder ekstracellulært kollagen, fungerer som en midlertidig matrix og styrker dermed en naturlig broklukning.12,13 Et sådant net er afledt af svine tyndtarm submucosa (SIS) (Cook Surgical Indianapolis, IN). En pilotundersøgelse med SIS til PEH-reparation antydede, at det var sikkert og muligvis effektivt til at reducere tilbagefald.14 Derefter organiserede og udførte vi et randomiseret multicenterforsøg, der sammenlignede primær reparation af crura og understøttelse af en primær reparation med SIS mesh under laparoskopisk PEH-reparation. Resultaterne 6 måneder efter operationen viste en næsten 3-fold reduktion i gentagelseshyppigheden ved brug af mesh (26% til 9%).15 Endvidere var der ingen mesh-relaterede komplikationer såsom dysfagi, infektion eller erosion. Disse resultater er blevet mødt med tempereret entusiasme i det kirurgiske samfund. Det eneste spørgsmål i mange kirurgers sind er, om en støttet reparation af hiatus er holdbar. For at besvare dette spørgsmål er vi nødt til at gennemføre længerevarende opfølgning hos disse patienter.

Formålet med denne undersøgelse er at afgøre, om brugen af ​​SIS til at forstærke lukningen af ​​hiatus hos patienter med paraesophageal brok resulterer i en lavere recidivrate 2,5-5 år efter operationen og resulterer i forbedrede resultater uden en stigning i komplikationsrate.