Studio della riparazione dell'ernia paraesofagea con la sottomucosa dell'intestino tenue (PEH)

Tradizionalmente le ernie paraesofagee venivano riparate mediante toracotomia o laparotomia con morbilità intorno al 20% e mortalità del 2%.1,2 L'avvento e la successiva divulgazione delle operazioni antireflusso tramite l'approccio minimamente invasivo ha portato allo sviluppo di un approccio simile (laparoscopico) al trattamento dell'ernia paraesofagea. Questo approccio richiedeva l'escissione del sacco, una completa mobilizzazione esofagea, la chiusura primaria dello iato e una fundoplicatio secondo Nissen. 3,4 La laparoscopia sembra avere alcuni dei vantaggi della toracotomia (si può accedere più facilmente allo iato, l'esofago può essere sezionato sotto visione diretta ed è possibile un'elevata mobilizzazione dell'esofago) e alcuni dei vantaggi della laparotomia (minore morbilità, non c'è bisogno di collassare il polmone, non c'è bisogno di tubo toracico postoperatorio). In effetti, la maggior parte delle PEH viene attualmente riparata tramite un approccio laparoscopico.

Hashemi et al nel 2000 hanno riferito che i pazienti che avevano avuto una riparazione di un'ernia paraesofagea tramite approccio laparoscopico avevano un tasso di recidiva più elevato rispetto a quelli operati tramite toracotomia e laparotomia.5 L'unico altro studio che ha confrontato la riparazione a cielo aperto e laparoscopica ha rivelato una maggiore incidenza di recidiva nel gruppo della riparazione a cielo aperto (8% vs. 0%),6 ma si basava anch'esso esclusivamente sui sintomi. Le serie di casi di LPEHR che valutano l'ernia iatale ricorrente mediante radiografia o endoscopia hanno riscontrato che il tasso di recidiva è compreso tra il 12 e il 42%,3,5,7 suggerendo un significativo margine di miglioramento.

Non sorprende che la riparazione primaria dell'ernia iatale paraesofagea mediante sutura dei pilastri del diaframma insieme sotto tensione sia a rischio significativo di rottura. Con lo sviluppo e l'ampia applicazione di materiali a rete per la riparazione senza tensione delle ernie inguinali e ventrali, molti chirurghi hanno applicato la tecnica della chiusura senza tensione con una rete all'ernia iatale. Due studi randomizzati hanno dimostrato una significativa riduzione dei tassi di recidiva utilizzando la rete sintetica nelle grandi riparazioni di ernia iatale.8,9 Tuttavia, ci sono potenziali problemi introdotti dall'uso della rete sintetica nello iato dinamico come l'erosione della rete, l'ulcerazione, la stenosi e la disfagia.9,10,11 Recentemente, sono stati sviluppati numerosi biomateriali per la riparazione dell'ernia. L'idea alla base è che un'impalcatura biologica, solitamente contenente collagene extracellulare, funge da matrice temporanea, rafforzando così una chiusura naturale dell'ernia.12,13 Una di queste maglie è derivata dalla sottomucosa dell'intestino tenue suino (SIS) (Cook Surgical Indianapolis, IN). Uno studio pilota che utilizzava il SIS per la riparazione della PEH ha suggerito che era sicuro e possibilmente efficace nel ridurre le recidive.14 Abbiamo quindi organizzato e condotto uno studio randomizzato multicentrico confrontando la riparazione primaria della crura e rafforzando una riparazione primaria con la rete SIS durante la riparazione PEH laparoscopica. I risultati a 6 mesi dall'intervento hanno dimostrato una riduzione di quasi 3 volte del tasso di recidiva con l'uso della rete (dal 26% al 9%).15 Inoltre, non si sono verificate complicanze correlate alla rete come disfagia, infezione o erosione. Questi risultati sono stati accolti con moderato entusiasmo nella comunità chirurgica. L'unica domanda nella mente di molti chirurghi è se la riparazione rinforzata dello iato sia durevole. Per rispondere a questa domanda dobbiamo completare il follow-up a lungo termine in questi pazienti.

Lo scopo di questo studio è determinare se l'uso del SIS per rafforzare la chiusura dello iato in pazienti con ernie paraesofagee si traduce in un tasso di recidiva inferiore a 2,5-5 anni dopo l'intervento e si traduce in risultati migliori, senza un aumento della tasso di complicanze.