Studie zur Reparatur paraösophagealer Hernien mit Dünndarm-Submukosa (PEH)

Traditionell wurden paraösophageale Hernien durch Thorakotomie oder Laparotomie repariert, wobei die Morbidität etwa 20 % und die Mortalität 2 % betrug.1,2 Das Aufkommen und die spätere Popularisierung von Antirefluxplastik-Operationen durch den minimalinvasiven Ansatz führten zur Entwicklung eines ähnlichen (laparoskopischen) Ansatzes zur Behandlung von paraösophagealen Hernien. Dieser Ansatz erforderte die Entfernung des Sacks, eine gründliche Mobilisierung der Speiseröhre, einen primären Verschluss des Hiatus und eine Fundoplikatio nach Nissen. 3,4 Die Laparoskopie scheint einige der Vorteile der Thorakotomie (der Hiatus ist leichter zugänglich, die Speiseröhre kann unter direkter Sicht präpariert werden und eine hohe Mobilisierung der Speiseröhre ist möglich) und einige der Vorteile der Laparotomie (geringere Morbidität, keine Notwendigkeit, die Lunge zu kollabieren, keine Notwendigkeit einer postoperativen Thoraxdrainage). Tatsächlich werden die meisten PEH derzeit über einen laparoskopischen Ansatz repariert.

Hashemi et al. berichteten im Jahr 2000, dass Patienten, bei denen eine paraösophageale Hernie über den laparoskopischen Ansatz repariert wurde, eine höhere Rezidivrate aufwiesen als Patienten, die über Thorakotomie und Laparotomie operiert wurden.5 Die einzige andere Studie, in der offene und laparoskopische Reparaturen verglichen wurden, ergab eine höhere Inzidenz von Rezidiven in der Gruppe mit offenen Reparaturen (8 % vs. 0 %),6 basierte jedoch ebenfalls ausschließlich auf Symptomen. Fallserien von LPEHR, bei denen rezidivierende Hiatushernien mittels Röntgen oder Endoskopie beurteilt wurden, ergaben, dass die Rezidivrate zwischen 12 und 42 % liegt,3,5,7 was auf erheblichen Verbesserungsbedarf hindeutet.

Es ist nicht überraschend, dass bei der primären Reparatur der paraösophagealen Hiatushernie durch Zusammennähen der Zwerchfellpfeiler unter Spannung ein erhebliches Risiko für eine Störung besteht. Mit der Entwicklung und breiten Anwendung von Netzmaterialien zur spannungsfreien Reparatur von Leisten- und Bauchhernien haben viele Chirurgen die Technik des spannungsfreien Verschlusses mit einem Netz auf die Hiatushernie angewendet. Zwei randomisierte Studien haben eine signifikante Reduzierung der Rezidivraten durch den Einsatz synthetischer Netze bei der Reparatur großer Hiatushernien gezeigt.8,9 Durch die Verwendung synthetischer Netze am dynamischen Hiatus entstehen jedoch potenzielle Probleme wie Netzerosion, Ulzeration, Striktur und Dysphagie.9,10,11 In jüngster Zeit wurden eine Reihe von Biomaterialien für die Hernienreparatur entwickelt. Die Idee dahinter ist, dass ein biologisches Gerüst, das normalerweise extrazelluläres Kollagen enthält, als temporäre Matrix dient und so den natürlichen Bruchverschluss stärkt.12,13 Ein solches Netz wird aus der Dünndarm-Submukosa (SIS) von Schweinen gewonnen (Cook Surgical Indianapolis, IN). Eine Pilotstudie mit SIS zur PEH-Reparatur ergab, dass es sicher und möglicherweise wirksam bei der Reduzierung von Rezidiven ist.14 Anschließend haben wir eine multizentrische, randomisierte Studie organisiert und durchgeführt, in der die primäre Reparatur der Crura und die Abstützung einer primären Reparatur mit SIS-Netz während der laparoskopischen PEH-Reparatur verglichen wurden. Die Ergebnisse 6 Monate nach der Operation zeigten eine fast dreifache Reduzierung der Rezidivrate bei der Verwendung von Netzen (26 % bis 9 %).15 Darüber hinaus gab es keine netzbedingten Komplikationen wie Dysphagie, Infektionen oder Erosion. Diese Ergebnisse stießen in der chirurgischen Fachwelt auf mäßige Begeisterung. Die einzige Frage, die viele Chirurgen im Kopf haben, ist, ob die gestützte Reparatur des Hiatus dauerhaft ist. Um diese Frage zu beantworten, müssen wir eine längerfristige Nachbeobachtung dieser Patienten durchführen.

Das Ziel dieser Studie besteht darin, festzustellen, ob der Einsatz von SIS zur Verstärkung des Hiatusverschlusses bei Patienten mit paraösophagealen Hernien zu einer geringeren Rezidivrate 2,5–5 Jahre nach der Operation führt und zu verbesserten Ergebnissen führt, ohne dass es zu einem Anstieg der Hernien kommt Komplikationsrate.